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第一部分口服Gd-DTPA和盐酸屈他维林在3.0TMRCP中的研究1、目的：应用口服稀释马根维显(magnevist, gadolinium diethylene triamine pentacetic acid,Gd-DTPA)溶液作为胃肠道阴性对比剂,以降低胃肠道内液体信号,以及口服胃肠道解痉药盐酸屈他维林片(Drotaverine Hydrochloride Tablets,DHT)提高胰胆管系统细小结构的显示,降低胃肠道运动伪影,提高磁共振胰胆管水成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)的图像质量。2、材料和方法：2.1药品来源：由Bayer Schering Pharma Ag生产马根维显(Gd-DTPA,0.5mol/m1)注射液和杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司生产盐酸屈他维林片(40mg/片)。2.2病例选择：健康志愿者30名,其中男18名,女12名,年龄25-65岁,平均年龄42±7.26岁,无胆系疾病及相关手术史者纳入本研究范围。2.3使用设备：使用Philips Archieva 3.0T磁共振成像系统。MRCP检查采用加呼吸门控,流动补偿、脂肪抑制及图像预饱和技术,行冠状位快速自旋回波(FSE)重T2WI二维(2D)数据采集。源图像采用最大强度投影(maximum intensity projection,MIP)技术进行三维重建。2.4体外实验方法：取Gd-DTPA静脉注射液0.5、1、2、3、4、5、6和7 ml分别加至99.5、99.0、98.0、97.0、96.0、95.0和94.0、93.0ml温开水配制8瓶100ml稀释液(浓度分别为0.0025、0.005、0.010、0.015、0.020、0.025、0.030和0.035mol/ml,),摇均,然后各取10ml,按顺序分别编为标记为1-8组并设立10ml温开水作为对照组。对不同浓度对比剂及对照组行T1WI、T2WI-FSE序列扫描,测量并分别比较不同浓度对比剂在各成像序列的信号强度及其增强率。2.5体内实验方法：先对30例健康志愿者进行常规MRCP检查,然后口服80mg胃肠道解痉药DHT60分钟后行MRCP检查,检查完毕后再嘱患者口服100ml稀释Gd-DTPA溶液(选取体外实验最佳浓度)15分钟后行MRCP检查,7日后患者口服100ml稀释Gd-DTPA溶液15分钟后行MRCP检查,先后分别获得常规组、DHT组,Gd-DTPA+DHT组、Gd-DTPA组4组图像资料。测量并分别比较口服Gd-DTPA稀释液前后胃体部、胃窦部及十二指肠降部信号强度,以及口服DHT前后左肝管、右肝管、肝总管、胆囊管、胆总管、胰管头体尾部直径,并对4组图像的胰胆管解剖结构在MRCP上的显示情况进行评价。2.6图像分析：由两名经验丰富的影像科医生在双盲情况下对图像质量进行比较。2.7统计分析：运用SPSS13.0统计软件建立数据并进行统计分析。计量资料用x±s表示,两样本比较采用两样本配对t检验,计量资量用χ2检验,多组等级资料比较采用Kruskal-Wallis H检验(Kruskal-Wallis H test), P<0.05认为差异有统计学意义。两两比较采用Wilcoxon秩和检验(Wilcoxon rank sum test)(Bonferreni校正,P<0.0083为差异有统计学意义)。3、结果3.1体外实验结果：对照组在T1WI序列为低信号,在T2FSE序列为高信号。在T1WI上,各组稀释液的信号强度和增强率随Gd-DTRA浓度的增加而增强；在T2FSE,各组稀释液的信号强度和增强率随Gd-DTRA浓度的增加而降低,当浓度升到0.025ml/ml时,信号强度则降至近似于背景噪声,如6-8组信号强度分别为6..8、6.6和6.5,已近似于背景噪声；在此成像序列中,各组稀释液信号增强率均为负百分比,其浓度越高,负值愈大,如6-8‘组,其信号的衰减幅度分别达99.49%、99.51%和99.51%,且无显著差别,所以选择第6组稀释液即浓度为0.025mol/ml的Gd-DTPA稀释液为本研究的最佳稀释液。3.2体内试验结果：3.21测量并比较常规组和Gd-DTPA组胃体部、胃窦部、十二指肠降部磁共振信号强度,结果显示Gd-DTPA组胃肠道液体高信号影较常规组明显降低并有显著性差异(P<0.05)3.22测量并比较常规组和DHT组左肝管、右肝管、肝总管、胆囊管、胆总管、胰管头部、体部及尾部管径,结果显示DHT组所有管径较常规组均有增加并有显著性差异(P<0.05)。3.23对常规组、Gd-DTPA组、DHT组,Gd-DTPA+DHT组4组MRCP图像资料的各解剖部分的图像质量进行评价,Gd-DTPA+DHT组MRCP图像质量较其它三组有显著提高。4、结论4.1浓度为0.025mmol/mlGd-DTPA溶液能够有效抑制胃肠道液体信号,其以上浓度信号衰减幅度无显著差异。故本研究选择浓度为0.025mmol/ml的Gd-DTPA溶液作为最佳3.0T胃肠道口服对比剂浓度。4.2 MRCP检查前15分钟口服100ml浓度为0.025mmol/ml的Gd-DTPA溶液,能够基本抑制胃肠道内液体高信号,使与胃肠道重叠的胰胆管结构清晰显示。4.3 MRCP检查前1小时口服盐酸屈他维林片80mg,能够舒张胰胆管平滑肌,更好的显示胰胆管细小结构(如3级肝内胆管、胆囊管和胰管等)4.4 MRCP检查前1小时及15分钟分别口服DHT80mg及浓度为0.025mol/mlDd-DTPA溶液100ml,既能显示胰胆管细小结构(如3级肝内胆管、胆囊管和胰管等),更清晰更全面的观察胰胆管树,同时亦能消除胃肠道液体高信号,使被其掩盖结构(如胆囊管、胆总管下端、胰管等)显示清晰,明显提高了MRCP图像质量。第二部分3.0T磁共振MRCP诊断肝内胆管、胆囊管解剖变异的价值1、目的：探讨磁共振胰胆管成像(MRCP)对肝内胆管、胆囊管解剖变异的诊断价值及其临床意义。2、材料和方法：搜集本院2008年1月～2010年7月临床可疑胆系疾病而申请行MRCP检查患者320例。其中男129例,女191例,年龄8-79岁,平均47±9.43岁。2.1使用设备：使用Philips Archieva 3.0T磁共振成像系统。MRCP检查采用加呼吸门控,流动补偿、脂肪抑制及图像预饱和技术,行冠状位快速自旋回波(FSE)重T2WI二维(2D)数据采集。源图像采用最大强度投影(maximum intensity projection,MIP)技术进行三维重建。2.2影像分析方法在双盲情况下由2位有经验的放射科副主任以上的医师分别对MRCP影像进行评阅,分析胆囊管、肝内胆管的形态走行及汇入口位置、变异类型。如有意见不一致,通过相互探讨取得一致性诊断意见。本文参照Taoureal、Kwon等对胆囊管变异分型方法,将其分为：Ⅰ型：胆囊管汇入左右肝管分叉处；Ⅱ型：胆囊管低位汇入肝总管,其标准为肝总管长度/胆总管长度>1；Ⅲ型：胆囊管旋前或旋后绕过肝总管汇入其左侧；Ⅳ型：与肝总管并行2 cm以上称为并行；V型：短胆囊管(<5mm)；Ⅵ型：胆囊管汇入右肝管；Ⅶ型(其他特殊类型)：双胆囊管、胆囊管汇入右侧副肝管、胆囊管汇入左肝管、胆囊管囊状扩张等罕见变异。根据Choi等的研究,典型肝内胆管解剖大致分为以下七种类型Ⅰ型：即常规型,肝右叶胆管和肝左叶胆管汇合成肝总管,其中肝右叶前段胆管(收集Ⅴ、Ⅷ段胆管)与肝右叶后段胆管(收集Ⅵ、Ⅶ段胆管)汇合成肝右叶胆管。Ⅱ型：三叉型：右前肝管(RASD)、右后肝管(RPSD)(?)口左肝管(LHD)共同汇成肝总管；Ⅲ型：根据右后肝管(RPSD)汇入的位置分为3个亚型：ⅢA,右后肝管RPSD汇入左肝管LHD,ⅢB,右后肝管RPSD汇入肝总管(CHD),ⅢC,右后肝管RPSD汇入胆囊管；Ⅳ型：右肝管汇入胆囊管；V型：VA副肝管汇入肝总管CHD,VB副肝管汇入右肝管RHD；Ⅵ型：Ⅱ、Ⅲ段胆管分别汇入右肝管RHD或CHD；Ⅶ型：无法分类或复杂变异。3结果320例行MRCP检查患者中能清晰显示胆囊管病例300例,胆囊管变异29例,变异率为9.7%,其中胆囊管汇入左右肝管分叉处3例,低位汇入胆总管5例,低位汇入合并肝总管并行4例,旋前或旋后汇入肝总管左侧5例,汇入肝总管左侧合并肝总管并行3例,与肝总管并行3例,胆囊管汇入右肝管4例,短胆囊管2例。胆囊管变异的病例中,有胆囊或胆囊管结石者共16例,无胆囊或胆囊管结石13例；在无胆囊管变异的病例中,有胆囊、胆囊管结石78例,无胆囊或胆囊管结石者193例。比较胆囊管变异与无胆囊管变异患者胆囊、胆囊管结石发生率,经x2检验,x 2=8.480,P<0.05,说明胆囊管变异患者发生胆囊、胆囊管结石的概率较高并有显著性差异。320例行MRCP检查患者中能清晰显示肝内胆管解剖关系者共计312例,Ⅰ型：即常规型211例,余101例为胆管变异,Ⅱ型即三叉型31例,Ⅲ型55例(其中ⅢA型32例,ⅢB型17例,ⅢC型6例),Ⅳ型变异未见,V型12例(VA型8例,VB型4例),Ⅵ型2例,Ⅶ型1例。在肝内胆管变异的101例病例中,有肝内胆管结石者共40例：变异胆管本身结石22例,变异胆管之外肝内胆管结石18例,无肝内胆管结石61例。在肝内胆管常型的211病例中,有肝内胆管结石53例,无肝内胆管结石者158例。比较肝内胆管变异与肝内胆管常型患者肝内胆管结石的发生率,经x2检验,x 2=6.850,P<0.05,有统计学意义,肝内胆管变异患者发生肝内胆管结石的概率较无变异者高。4结论胆囊管与肝内胆管解剖变异的发生率较高,变异类型较多,胆囊管和肝内胆管解剖变异者较无变异者分别有更高的胆囊结石、肝内胆管结石发生率。MRCP是一种无创、快速显示各种肝内胆管、胆囊管的解剖变异的影像检查方法,可以较好地显示胆囊管、肝内胆管解剖变异及其内结石。