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目的:本研究基于临床研究整合证据链的理念,即整合循证医学证据和临床研究证据。利用循证医学研究中的网状meta分析对现有研究证据进行评估,以探讨针灸治疗阿片类药物依赖的疗效,并对各种干预措施的优劣进行排序,获得可指导临床的高质量证据,然后开展严格规范的临床试验,验证靳三针治疗阿片类药物依赖的临床疗效和安全性,最后对临床研究进行卫生经济学评价,以期筛选成本较低、疗效较优的干预方式,为临床决策提供参考依据。方法:1.以“针刺”、“电针”、“温针”、“火针”、“耳针”、“灸”、“放血”、“拔罐”、“刺络”、“穴位”、“推拿”、“梅花针”、“海洛因”、“阿片类药物依赖”、“戒断症状”、“药物成瘾”、“毒品”、“物质依赖”、“物质使用障碍”、“戒断综合征”等中英文关键词,在中国知网(CNKI)、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)、万方数据知识服务平台,PubMed,Medline,EMBASE,Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库进行检索,检索时限从建库至2019年12月01日;按照研究所需要的信息设计资料提取表,然后由两位研究者负责信息提取和依据Cochrane偏倚风险评价工具(5.1.0版)对文献进行质量评价;采用Stata(Version:14.0)进行网状关系图的绘制以及R语言(Version:3.6.1)下的“gemtc”(Version:0.8-2)包调用 JAGS(Version:4.3.0)进行马尔科夫链蒙特卡罗(markov chain monte carlo,MCMC)模拟,当达到稳定收敛状态时进行估计和推断,将文献中不同针灸干预措施的疗效结局进行直接和间接比较,通过综合分析排序筛选出疗效最佳的干预措施,以期获得可指导临床的高质量证据。2.收集2019年6月至2019年12月在广州市惠爱医院物质依赖科美沙酮门诊就诊的符合纳入标准并经排除标准筛选后合格的135例患者,采用SAS 9.4软件生成的随机序列,将患者随机分配到靳三针组和对照组。靳三针组在美沙酮维持治疗(methadone maintenance therapy,MMT)的基础上增加靳三针,每次留针30分钟,每10分钟捻针1次,隔日一次,每周3次,共治疗6周;对照组单纯采用美沙酮维持治疗。两组均于治疗的0周、2周、4周、6周、10周随访时,在病例报告表(CRF)相应位置上记录美沙酮每日用量、药物渴求视觉模拟量表(VAS)、健康调查简表(SF-36)、贝克焦虑量表(BAI)、贝克抑郁量表、(BDI-Ⅱ)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、尿吗啡阳性率,进行临床疗效和安全性评价。3.基于临床研究结果进行卫生经济学评价,采用美沙酮日用量、VAS渴求评分和PSQI总评分为效果值,与成本相比,获得成本-效果比(Cost-effectiveness Ratio,CER);采用基于健康调查简表SF-36的英国SF-6D效用评分模型计算效用值,获得两组的质量调整生命年(Quality adjusted life year,QALY),与成本相对比,获得成本-效用比(Cost-Utility Ratio,CUR)及增量成本-效用比(Incremental Cost-Utility Ratio,ICUR),进行敏感性分析检验结果的稳定性。结果:通过系统检索国内和国外专业数据库,共获得2514篇结果。各数据库检索结果数目如下:Medline 204篇,EMBASE 108篇,Cochrane图书馆279篇,知网CNKI 549篇,维普366篇,万方1008篇;其中,中文文献1923篇,英文文献591篇。严格按照纳入和排除标准进行文献筛选,最终纳入研究21篇。根据事先设计好的资料提取表格,提取所纳入RCTs的基本信息、研究对象、样本量、干预措施、疗程、结局指标等。所纳入的21篇研究发表时间为1997年到2010年,发表语言为中文,研究所在地区均为中国;共有7篇研究报告了其受资助情况,其余14篇无报告资助情况;文献偏倚风险评价结果显示,在随机产生方面,仅有2篇文献详细描述了随机方法,其余仅提及随机;在分配隐藏方面,有2篇文献存在“高偏倚风险”,其余无详细信息判断;在盲法方面,仅有3篇文献报告了盲法;在结果数据的完整性方面,只有2篇文献存在数据不完整的高风险,其余无详细信息判断;在选择性报告方面,只有1篇文献无法判断,其余研究均为“低偏倚风险”;其他偏倚方面,无详细信息判断。在贝叶斯框架下,通过综合比较不同干预措施总有效率的OR值和戒断症状积分的MD值,对疗效优劣进行排序,最终得到针灸治疗阿片类药物依赖总有效率的排序结果:针刺>电针>中药>耳针>经皮穴位电刺激>西药;戒断症状积分排序结果:针刺>电针>中药>经皮穴位电刺激>西药。2.临床研究中,入组的135例病人,脱落12例,实际完成试验共123例,其中靳三针组62例,对照组61例,两组基线具有可比性(P>0.05)。研究结果显示,在美沙酮日用量方面,从治疗开始到第6周治疗结束,靳三针组的美沙酮日用量平均值呈明显下降趋势,且存在显著的时间效应,而对照组下降趋势不明显,曲线较平稳;靳三针组治疗前后美沙酮日用量下降17.24±1.41mg/d,且有显著差异(P<0.001),对照组治疗前后美沙酮日用量下降1.05±2.03mg/d,差异无统计学意义(P=0.609);组间比较在治疗后第2、4、6周,靳三针组美沙酮日用量均比对照组低,且差异有统计学意义(P<0.001)。在VAS渴求评分方面,从治疗开始到第6周治疗结束,靳三针组的VAS渴求评分呈明显下降趋势,存在显著的时间效应,而对照组VAS渴求评分下降趋势不明显,曲线较平稳。靳三针组治疗前后VAS渴求评分下降36.19±2.88,且差异有统计学意义(P<0.001),对照组治疗前后VAS渴求评分上升1.94±1.59,但差异无统计学意义(P=0.226)。组间比较在治疗后第2、4、6周,靳三针组VAS渴求评分均比对照组低,差异有统计学意义(P<0.001)。在PSQI评分方面,靳三针组睡眠时间、睡眠效率、睡眠质量及总积分呈下降趋势,且存在显著的时间效应;靳三针组治疗前后睡眠时间评分、睡眠效率评分、入睡时间评分、睡眠质量评分及总积分分别下降-0.63±0.13、-0.78±0.17、-0.31±0.11、-0.24±0.10、-2.18±0.52,且差异有统计学意义(P<0.05);对照组治疗前后睡眠效率评分增加0.36±0.16,有统计学意义(P=0.029),其余维度评分差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较:睡眠时间评分在治疗后第6周,靳三针组低于对照组,且差异均有统计学意义(P=0.012);睡眠效率评分在治疗后第4、6周,靳三针组低于对照组,且差异均有统计学意义(P<0.05);其余维度评分差异无统计学意义。在SF-36生活质量评分方面,靳三针组PF评分、BP评分、MH评分、VT评分及GH评分呈上升趋势,且存在显著的时间效应(P<0.05);靳三针组治疗前后PF评分、RP评分、RE评分、MH评分、VT评分、SF评分及GH评分差值分别为12.35±3.85、6.25±5.25、6.86±5.44、6.35±2.15、7.79±2.02、-7.35±3.32、6.40±2.08,且差异有统计学意义(P<0.05);对照组治疗前后MH评分和VT评分分别上升5.79±2.30、6.64±1.97,且差异有统计学意义(P<0.05);其他维度评分差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较:PF评分在治疗后第4、6周,靳三针组均比对照组高,且差异均有统计学意义(P<0.05);RP评分、RE评分、MH评分和GH评分在治疗后第4周,靳三针组均比对照组高,且差异均有统计学意义(P<0.05);其余维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)。在BAI评分方面,从治疗开始到第6周治疗结束,两组的焦虑评分均呈下降趋势,且存在显著的时间效应(P=0.011),靳三针组治疗前后焦虑评分下降了2.18±1.10,但差异无统计学意义(P=0.051),对照组治疗前后焦虑评分下降了2.15±0.97,差异有统计学意义(P=0.030);组间比较在各个时间点的差异均无统计学意义(P>0.05)。在BDA-Ⅱ评分方面,从治疗开始到第6周治疗结束,靳三针组的抑郁评分呈下降趋势,且存在显著的时间效应(P<0.001),而对照组抑郁评分下降趋势不明显,曲线较平稳;靳三针组治疗前后抑郁评分下降4.15±1.30,且差异有统计学意义(P<0.001),对照组治疗前后抑郁评分下降1.67±0.93,但差异无统计学意义(P=0.076);组间比较在各个时间点的差异无统计学意义(P>0.05)。在尿液阳性测试方面,经过6周治疗,靳三针组与对照组尿检阳性率差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗前后尿检阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。3.卫生经济学评价结果显示,在成本方面,靳三针组与对照组总成本均数分别是2869.50元、2186.04元,靳三针组较高,两组间均数差异有统计学意义(P<0.001);直接医疗成本均数分别为1303.94元、729.66元;直接非医疗成本均数分别为112.35元、105.05元;间接成本均数分别为1453.21元、1351.33元。在成本-效果比(CER)方面,美沙酮日用量每减少1mg,靳三针组和对照组分别花费162.30元、2043.03元;VAS渴求评分每减少1分,靳三针组和对照组分别花费74.98元、828.05元;PQSI总评分每减少1分,靳三针组和对照组分别花费1316.28元、7286.8元;靳三针组的CER均较低。在成本-效用比(CUR)方面,靳三针组和对照组每获得1个QALY分别需要花费36600.77元、28688.19元,对照组较小。在增量-成本效用比(ICUR)方面,靳三针组相对于对照组每多获得1个QALY要多花费310663.64元,高于社会的支付意愿即1倍于人均GDP:141600元;进一步敏感性分析结果显示,改善评分模型,结果不变。结论:1.由网状meta分析结果可得,针刺治疗阿片类药物依赖在总有效率和戒断症状积分方面的疗效均优于单纯西药治疗;对疗效优劣进行排序发现针刺可能为治疗阿片类药物依赖最佳干预方式。2.在美沙酮维持治疗的基础上增加靳三针治疗,可有效减少美沙酮的日用量和降低对阿片类药物的心理渴求,亦可改善患者的睡眠质量、抑郁症状和部分生活质量且较安全,但在改善患者焦虑症状方面疗效欠佳。3.在卫生经济学评价上,与单纯美沙酮维持治疗相比,增加靳三针治疗可在减少美沙酮日用量、降低心理渴求及改善睡眠质量方面达到同样效果时所花费的成本更低,但在成本-效用评价上高于社会支付意愿。