研究背景：肺癌为目前人类因癌症死亡的主要原因之一,其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占85%-90%,大部分在临床确诊时属于中晚期,目前使用常规化疗一般疗效不佳。近年分子靶向药物的应用研究,取得了重大的发展。在非小细胞肺癌的研究中,EGFR及其信号通路的抑制剂最受关注。EGFR家族成员在肺癌的发展过程起重要的作用,其在40%-80%的非小细胞肺癌中过度表达,与肿瘤的生长、增殖、运动、黏附、侵袭、凋亡和转移等密切相关。EGFR是HER/ErbB家族中的一个跨膜蛋白,与胞外因子结合后能通过一系列的下游信号通路,如Ras/Raf/MAPK、PI3K/Akt、Jak/STAT3等,影响下游蛋白c-Fos、c-Juun、Bad、Caspase9、FOXO等,从而达到促进细胞分裂、增加细胞增殖、转化、转移的作用。表皮生长因子酪氨酸酶抑制剂(EGFR-TKI)可以分为单靶点或多靶点的。其中目前临床应用最广泛的、最具代表性的药物为单靶点的吉非替尼。它的主要作用机制是与ATP竞争EGFR上的结合位点,从而达到抑制EGFR磷酸化、阻断信号通路的效果。目前已有临床共识推荐使用吉非替尼于EGFR基因突变患者的一线治疗,其疗效不但优于标准化疗方案,且毒副作用较轻。故此可以考虑用于老年或PS评分差的患者身上。但对于未有EGFR基因突变,或基因状态不明的患者,则暂未可获益。而且,随着研究的深入及长期观察,专家发现不少患者在服用吉非替尼后出现获得性耐药,故虽然服用靶向治疗药后患者的无进展生存期有所延长,但总体生存期则与化疗接近。目前耐药的治疗策略,主要是①采用不可逆的EGFR抑制剂(如BIBW2992、 EKB-569),②联合应用或单用多靶点药物,同时阻断多条信号通路(如vandetanib、 BMS-690514),或③采用二线化疗。虽然上述部分药物已经进入临床研发阶段,但其疗效尚有待证实。中医药在我国使用有几千年的历史。目前中医药广泛应用于各科疾病的防治,并常与西医药配合使用。在非小细胞肺癌的治疗中,中医药能在术后增强免疫力,促进康复；在与放化疗结合时能起到增效减毒的作用；在晚期患者体力状态差,无法耐受治疗时,可用作维持治疗,并改善整体状态。目前在与表皮生长因子酪氨酸酶抑制剂的配合方面,中医药主要作用为减轻其毒副作用,以确保患者对治疗的依从性。吉非替尼常见副作用为痤疮样皮疹,此表现与疗效相关,皮疹越严重,预测疗效越佳。中医药对缓解皮疹有不错的作用,但同时并不影响疗效。亦有少量文献报道中医药对EGFR-TKI作用于非小细胞肺癌有增效的作用,但在中药增加机体对吉非替尼等靶向药物的敏感性则未见报道。扶正抗癌方为广东省中医药吴万垠主任临床多年治疗非小细胞肺癌的验方。许多研究表明非小细胞肺癌患者多属虚实夹杂,本虚标实。临床证型以为气虚、阴虚为主兼见痰、湿、气滞。临床亦多见“脾虚痰瘀互结”型的患者。通过长期的观察和实践,吴主任创制此方,组成如下：太子参30g,白术15g,黄芪30g,炒薏苡仁30g,甘草10g,山慈菇30g,蛇舌草30g,龙葵30g,石见穿30g,八月扎30g,蛇泡筋30g,莪术15g。方中太子参补气养阴生津,黄芪补气升阳、益卫固表,白术健脾燥湿化痰,炒薏苡仁健脾渗湿,甘草益气补中、调和诸药,五药同用有健脾益气补肺化痰之效；山慈菇清热解毒、消痈散结,蛇舌草、龙葵清热解毒,石见穿活血化瘀、清热散结,八月扎活血理气,蛇泡簕清热散瘀,莪术破血行气消积,七药同用有清热解毒、祛瘀散结抑瘤之功。通过辨病辨证相结合,达到祛邪而不伤正、扶正而不敛邪的作用。所谓“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,脾虚则水谷精微不能有效运化,水饮停滞成痰,上储于肺。气虚血滞,久则为瘀,遂成痰瘀互结之证。本方通过太子参、白术、黄芪、甘草等培土而生金,一方面阻断痰饮生成之源,另一方面能培补机体正气,故在与其西医疗法(如手术、化疗)结合使用时,既能增效,又能减毒。前期临床观察提示扶正抗癌方对吉非替尼作为二线治疗,效果明显优于二线化疗。故考虑此方对非小细胞肺癌可能有吉非替尼增效或增敏作用。研究目的：1.临床部分：纳入拒绝接受化疗作为一线治疗的非小细胞肺癌患者,给予扶正抗癌方配合吉非替尼,了解扶正抗癌方联合吉非替尼作为非小细胞肺癌一线治疗的疗效,并与目前已有国内外一线吉非替尼治疗非小细胞肺癌的文献报道比较。从而为后续的临床治疗方案选择提供指导,或为更有效地使用两药提供依据及指引。2.实验部分：采用3种对EGFR-TKI有不同敏感度的非小细胞肺癌细胞株(A549、PC9、H1650)进行体外实验,进一步了解：①扶正抗癌方联合吉非替尼后对非小细胞肺癌患者能否达到增效、增敏的效果；②对不同类型EGFR基因突变之非小细胞肺癌的治疗作用及机制；并③为下一步的临床研究及动物研究提供理论依据。研究方法：1.临床部分：根据纳入标准选入51例未经治疗,且拒绝进行化疗的非小细胞肺癌患者。入组前患者PS评分0-3分,无脑转移或脑转移无症状,骨髓、心、肝、肾功能正常。治疗予扶正抗癌方汤剂250ml po bid及吉非替尼250mg po qdo治疗3月后观察治疗客观反应率(ORR)、疾病无进展生存期(PFS)及一年存活率(1-year survival)。患者经评价无疾病进展继续治疗及随访观察至疾病进展或死亡。应用SPSS16.0统计分析软件进行分析。患者主要特征、近期疗效、1-year survival评估采用描述性分析,PFS、MST采用Kaplan-Meier分析。2.实验部分：选取人A549、PC9、H1650肺癌细胞株作为研究对象。PC9为EGFR-TKI敏感株、A549为EGFR-TKI低敏感株、H1650为EGFR-TKI耐药株。细胞生长于RPMI-1640培养液中进行常规培养。配制大鼠含药血清(空白组、中药低剂量组、中药高剂量组、中药低剂量加西药组、中药高剂量加西药组)。根据预实验结果加入不同浓度含药血清对细胞进行不同时间的培养。CCK8法测定扶正抗癌方及吉非替尼对肺癌细胞增殖的抑制作用；流式细胞仪检测扶正抗癌方及吉非替尼对肺癌细胞的细胞周期及凋亡的改变；Western Blot印迹法检测EGFR及其下游通路PI3K/Akt及Ras/Ratf/MAPK等信号通路中EGFR、MAPK、Akt及其磷酸化蛋白的表达。研究结果：1.临床部分(1)临床特征51例PS0-3分的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者均来自于广东省中医院肿瘤科住院部及门诊部,患者于2009年7月到2011年9月纳入研究。共8例因无法随访脱落出组。实际可评价疗效病例43例,已死亡16例,其余27例正在随访中。患者特征以腺癌、女性及老年患者为主。(2)近期疗效治疗3个月后疗效评估,有效率(ORR)达37.2%,控制率(DCR)达72.1%。(3)生存时间截止最后随访时间,无进展生存期为10.78个月；中位生存期为10.0个月；一年存活率为55.56%。2.实验部分：(1)CCK8法检测不同浓度含药血清对细胞增殖影响的研究吉非替尼含药血清对A549及H1650在各时间点及浓度的增殖抑制效果不佳,对PC9细胞在作用72h后取得较好增殖抑制效果。扶正抗癌方高低剂量含药血清,对A549、H1650、PC9细胞株在72h时均有不同程度的增殖抑制作用。中西药结合组在A549及H1650细胞株作用72h后效果优于单纯西药组,在PC9细胞株中作用72h后有增殖抑制效果,但与西药组效果相若。扶正抗癌方及吉非替尼的含药血清可在体外于不同时间点及不同浓度抑制人肺癌细株胞A549、H1650、PC9细胞的增殖,而一般在72小时效果最佳。结果提示扶正抗癌方可能对A549及H1650细胞株有吉非替尼增敏作用。(2)流式细胞仪检测扶正含药血清对细胞周期影响的研究扶正抗癌方及吉非替尼的含药血清可以在体外不同程度的影响人肺癌细胞株A549、H1650、PC9细胞的周期,将细胞阻滞于G0/G1期,具有一定的细胞周期改变作用。(3)流式细胞仪检测含药血清对细胞凋亡影响的研究扶正抗癌方及吉非替尼的含药血清可在体外影响人肺癌细株胞A549、H1650、PC9细胞的凋亡。其中对H1650及PC9有轻微的诱导细胞凋亡作用,而对A549有较强的诱导细胞凋亡作用。(4) Western Blot检测含药血清对EGFR、PI3K、Akt及其磷酸化蛋白表达影响扶正抗癌方联合吉非替尼含药血请作用于A549及H1650后出现p-EGFR及p-MAPK下调,提示扶正抗癌方对该细胞株的增殖抑制作用可能是透过抑制EGFR及其下游通路Ras/Raf/MAPK的活化而达成的。两药作用于PC9后出现p-Akt下调,提示扶正抗癌方对该细胞株的增殖抑制作用可能是透过抑制EGFR的下游通路PI3K/Akt的活化而达成的。研究结论：1.临床部分：扶正抗癌方联合吉非替尼一线治疗晚期非小细胞肺癌比单药吉非替尼能延长无进展生存期。其客观有效率与同类亚洲区研究结果相比疗效稍佳。2.实验部分：扶正抗癌方联合吉非替尼在72h不同浓度对不同细胞株有杀伤效果,较单药吉非替尼为佳。扶正抗癌方联合吉非替尼对不同细胞株展示了不同的增殖抑制(细胞周期改变)作用。扶正抗癌方联合吉非替尼对不同细胞株有轻微的促进凋亡作用。扶正抗癌方联合吉非替尼对A549及H1650细胞株的作用点可能是通过Ras/Raf/MAPK信号通路,而对PC9细胞的作用点可能是通过PI3K/Akt信号通路。