研究目的1.探讨利用64排螺旋CT血管成像技术对膈下动脉的显示情况。2.评价多种后处理重建方法在膈下动脉血管成像中的临床应用价值。3.通过64排螺旋CT血管成像技术,了解膈下动脉解剖变异情况及分型。4.通过研究膈下动脉的解剖及其变异,探讨与膈下动脉有关的病理状况如原发性肝细胞癌的膈下动脉供血的临床价值。材料与方法1.研究对象搜集南方医科大学附属珠江医院影像科从2009年6月30日到2010年10月30日共计260例行上腹部CTA患者的资料,其中250例患者检查成功。本组研究250例中,男性138例,女性112例,年龄18-87岁,平均年龄为48.2岁。设肝细胞癌组及对照组：250例中,将经临床和病理确诊为原发性肝细胞癌(肿瘤位于Ⅶ或Ⅷ段)患者设为肝细胞癌组,共42例,包括7例以前经肝动脉行TACE术的患者和35例未经任何治疗的患者,其中男28例,女14例,年龄21-87岁,平均年龄为46.6岁。其余患者在剔除患有肝硬化(n=7)、肝转移瘤(n=4)、肝血管瘤(n=8)、胆管细胞癌(n=3)、肾上腺肿瘤(n=4)、肾脏肿瘤(n=4)的患者及位于Ⅶ和Ⅷ段以外的肝细胞癌(n=7)患者后,共171例患者作为对照组,包括上腹部无明显器质性疾病(n=49)、肝囊肿(n=36)、肾结石(n=15)、肾囊肿(n=19)、胆道系统疾病(n=17)、脾切除术后(n=2)、胰腺疾病(n=12)、脂肪肝(n=15)及胃肠道肿瘤(n=6)患者,其中男90例,女81例,年龄18～74岁,平均年龄为48.3岁。2.设备及增强用对比剂CT扫描仪：Philips Brillance 64排螺旋CT,探测器组合：0.625mm×64；高压注射器：MEDRAD双筒高压注射器；图像后处理工作站：Mxview2.1工作站；对比剂：非离子型对比剂典比乐(370 mgI/ml)。3.检查方法(1)平扫：所有患者检查前口服清水500～1000 ml,平扫取仰卧位,采用头足方向扫描,范围自膈顶至肾下极,在一次屏气相内完成图像采集。扫描参数：管电压120 kV,管电流250 mAs,层厚5mm,间隔5mm。(2)小剂量预注射(Test Bolus):全肝平扫后,选取胸12-腰1椎体平面为观察层面,行预扫描,扫描条件为120kv,60mA。使用20号套管针经肘前静脉用高压注射器从双筒注射器A管以5 ml/s速率注入15 ml对比剂,注射完毕后B管以同样速率注入20ml生理盐水,行同层动态扫描,共扫描30 s,得到同层面腹主动脉的时间-密度曲线。(3) MSCTA扫描：预扫描完成10min后,行MSCTA检查。以5 ml/s速率从A管注入70～120 ml对比剂(剂量为1.2 ml/kg,上限120m1),对比剂注射完后以相同速率从B管注入50ml生理盐水冲管,以测得腹主动脉峰值时间作为动脉期扫描启动时间(21-25 s)。扫描范围从膈上5cm到肾下极。扫描参数：管电压120 kV,管电流250 mAs,扫描层厚0.67 mm,间隔0.5mm,螺距0.984,床速47.5 mm/s,旋转时间0.5s。CTA扫描结束后,为了不影响常规诊断,于注射对比剂开始后34 s行动脉晚期扫描,50～55s行门静脉期扫描,层厚和间隔均用3mm。每期扫描时间约6～8s。4.图像处理及分析将所得原始扫描图像以最小层厚0.67 mm、间隔0.33 mm重建,并将重建图像传至Mxview2.1工作站。对所有病例的图像分别采用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重组(multiplanar reformation, MPR)和容积再现(volume rendering, VR)3种三维重建技术进行后处理。分别由两名高资历影像科医师对原始图像及处理重建后的图像进行分析,记录双侧膈下动脉的起源部位及其与胸腰椎相对位置,并对比MIP、MPR和VR 3种重建后处理方法显示双侧膈下动脉的情况。对所有病例双侧膈下动脉的起源进行分析,根据Loukas等人的分型标准对其分类：A型膈下动脉起源于腹腔干；B型膈下动脉起源于主动脉；C型膈下动脉起源于肾动脉；D型膈下动脉起源于胃左动脉；E型膈下动脉起源于肝固有动脉。将所有病例每条膈下动脉的显示情况分4个等级,并按0(无)-3(优秀)4点记录,用下列分级标准,0=无,未显示膈下动脉；1=合格,显示膈下动脉起源,但升段和分支不清；2=良好,显示膈下动脉起源及主干；3=优秀,显示膈下动脉远端分支,起源及主干清晰。当两名高资历影像科医师对血管评级同时为1或更高级别时,确定为血管可见。当他们对血管的可见性意见有分歧时,由第三个观察者进行盲法读片,最后采用大多数人的意见。在盲法读片的过程中,由读片者在计算机屏幕上放大图像,选择在冠状面MIP图像和MPR图像上在近似起源与肝顶之间的中点(近似肾上腺水平)分别测量左、右膈下动脉的直径,取其平均值。5.统计学分析运用SPSS13.0统计分析软件建立数据库并进行统计分析。计量资料用x±s表示；对照组及肝细胞癌组组内左、右侧膈下动脉的直径比较采用配对t检验比较。对照组与肝细胞癌组组间左、右侧膈下动脉的直径比较采用独立样本t检验。MIP、MPR和VR3种不同重建后处理方法组间比较采用多个独立样本非参数检验。结果1.膈下动脉的大体解剖膈下动脉在MSCT增强横断图像上表现为自腹主动脉或其分支发出的、沿两侧膈肌脚走行的点状高密度影,至膈下面分为前支、后支。重建后图像显示为沿脊柱两侧斜向外上走行的线状血管影,有时可迂曲呈螺旋状。左侧膈下动脉升段较右侧膈下动脉升段走行较陡直。右膈下动脉一般较左侧膈下动脉较粗大。2.膈下动脉的起源(1)右膈下动脉250例患者中,只有1例右侧膈下动脉无法显示其起源,显示率为99.6%。右膈下动脉起源于主动脉者(B型)发生率为39.8%(n=99)；起源于腹腔干者(A型)发生率为36.1%(n=90)；起源于右肾动脉者(C型)为17.7%(n=44)；起源于胃左动脉(D型)者为4%(n=10)。本组病例未发现起源于肝固有动脉(E型)病例。起源于肠系膜上动脉、副右肾动脉及左侧膈下动脉者为0.8%(n=2)。(2)左膈下动脉250例患者中均能显示左侧膈下动脉的起源,显示率为100%。左侧膈下动脉起源于腹腔干(A型),发生率为70.4%(n=176),起源于主动脉(B型),为24.8%(n=62)。起源于左肾动脉(C型)和肝左动脉(E型),为1.6%(n=4)；起源于胃左动脉(D型)及右侧膈下动脉者为0.8%(n=2)。(3)共干情况及双侧膈下动脉起源的组合情况250例患者中,左、右膈下动脉共干发出者共有58例(23.2%),其中40例起源于腹腔干(16%),18例起源于腹主动脉(7.2%)。双侧膈下动脉以共干形式起源于主动脉前壁者12例,起自主动脉左侧壁者5例,起自主动脉右侧壁者1例,均位于腹腔干上方。综合双侧膈下动脉考虑,本组病例双侧膈下动脉起源可分为18个亚型。其中以右侧膈下动脉起源于主动脉、左侧膈下动脉起源于腹腔干的机率最高,为21.2%,其次为双侧膈下动脉分别起源于腹腔干,为16.8%。双侧膈下动脉以共干形式起源于腹腔干的机率为16%。(4)左、右膈下动脉起源与胸腰椎相对位置大多数膈下动脉起源于T12-L1-2椎间盘水平,左、右膈下动脉分别98.4%和95.5%。起源于T11和L2水平者少见。3.MIP、MPR和VR3种重建方法显示膈下动脉能力的比较用0(无)-3(优秀)4点记录法评价MIP、MPR及VR对双侧膈下动脉的显示能力。3种重建方法显示膈下动脉的能力有显著性差异,MIP明显优于MPR及VR, MPR又优于VR。4.肝细胞癌组与对照组右侧膈下动脉直径的比较在肝细胞癌组中,其右侧膈下动脉的平均直径为2.3±0.3mm(波动范围在1.6-2.8mm),左侧膈下动脉的平均直径为1.9±0.3mm(波动范围在1.2-2.5mm)。对照组的右膈下动脉的平均直径为2.1±0.3mm(波动范围在1.2-2.8mm),左侧膈下动脉的平均直径为1.9±0.3mm(波动范围在1.1-3.5mm)。对照组及肝细胞癌组的右侧膈下动脉的直径均大于左侧膈下动脉,差异具有统计学意义。肝细胞癌组的右膈下动脉的直径大于对照组右膈下动脉的直径,差异具有统计学意义。在42例肝癌患者中,CT观察到有4例患者的右侧膈下动脉分支进入瘤内供血,参与供血的右侧膈下动脉的平均直径为2.4mm。结论1.64排螺旋CT血管成像技术可快速、精确、非损伤性的显示双侧膈下动脉的起源、分支、临近血管的解剖及空间立体结构。2.在显示膈下动脉起源、走行、分支方面,MIP明显优于MPR和VR；MPR又优于VR。3.膈下动脉的起源部位经常存在变异,值得临床重视。4.在原发性肝细胞癌患者,TACE术前通过行上腹部CTA检查了解膈下动脉的起源、分支、分布情况及管径有无增粗,可初步判断有无膈下动脉供血的可能性,对治疗方案的制定有指导作用,并且能减少TACE的并发症。