研究背景妇幼卫生状况和水平是反映一个国家(或地区)社会发展程度最基本、最重要的社会指标之一。我国妇幼卫生现状与世界发达国家和部分发展中国家相比,仍有一定的差距,如期实现千年发展目标的要求对于我国而言,是一个严峻的挑战。孕产妇死亡率被认为是衡量一个国家和地区卫生事业发展的核心指标之一。为改善我国中、西部地区的孕产妇死亡情况,我国各级政府先后开展或实施了一系列项目和政策,广西母婴安全工程是其中之一。现有的对于这类项目或政策的评价研究大多是以宏观的结果特征的变化来反映其效果,缺乏对于结构和过程特征的评价,本研究以广西母婴安全工程为评价对象,从结构、过程和结果特征来系统评价政策实施的效果。研究目的本研究从社会的角度,对广西母婴安全工程在农村地区的实施效果进行评价,并为进一步优化政策效果提出建议。研究内容与方法1)从宏观角度评价政策实施对广西妇幼卫生系统的影响研究以广西妇幼卫生系统为评价对象,选择国家水平为参照,应用非均衡试验前后对照组设计,评价政策实施的影响。查阅1998～2006年卫生统计年鉴中广西和全国各母婴保健指标数据,分析指标变化的趋势和异同,并比较广西与全国各指标改善的幅度和速度。在此基础上,在广西和全国西部地区选取农村样本县,应用非均衡试验前后对照组设计,评价政策实施对广西农村基层妇幼卫生系统的影响。广西12个样本县的选取是基于方便抽样获得的,全国27个样本县的选取是基于第三次国家卫生服务调查西部农村样本点进行就近配对获得的。依据各母婴保健指标数据,运用TOPSIS综合评价法对39个样本县2002年和2006年各县母婴保健水平分别进行排序,以两组样本县2002年和2006年位次的变化情况来反映政策实施的效果。2)从微观角度评价政策实施对服务提供机构及人员的影响在广西12个样本县的基础上,各县根据与县产科急救中心的距离远近,选取提供接产服务的乡镇卫生院各1家,以县、乡两级接产机构为评价对象,运用未设对照组干预前后测试设计,评价政策实施对服务机构及相关人员的影响。评价时段设定为政策实施的第二周期(2003～2006年),评价指标包括各类资源投入和各类服务产出等。根据各指标数据分布特点,选择配对t检验或配对秩和检验的方法来进行各指标纵向变化的统计学检验。3)不同决策单元的相对效率评价以提供母婴保健服务的农村妇幼卫生三级网为决策单元,运用数据包络分析方法(C~2R模型和BC~2模型)进行政策投入—产出相对效率的评价。在相对效率评价的基础上,进行实际值与理想值的比较,揭示资源配置与利用的优化方向。4)政策效果评价的定性研究运用个人深入访谈的方法,选择17名关键知情人进行主题访谈和半结构化访谈,研究政策实施对于基层妇幼卫生系统服务提供、需方服务利用以及当地妇幼卫生系统管理水平的影响。主要研究结果1)结果指标的评价结果广西已于2006年提前完成了《广西壮族自治区妇女发展规划(2001—2010年)》和《广西壮族自治区儿童发展规划(2001—2010年》中涉及母婴保健领域的目标。广西大多数母婴保健系统结果指标改善幅度和速度优于全国平均水平;健康结果指标中,孕产妇死亡率和围产儿死亡率改善幅度和速度优于全国平均水平。非均衡试验前后对照研究中,政策实施组(广西样本县)与对照组(全国样本县)一般情况具有可比性,符合进行对照比较的原则。TOPSIS综合评价结果显示,广西样本县2006年与2002年相比,综合评价位次的提前相比全国样本县有统计学意义(P=0.03)。2)过程指标的评价结果2006年与2003年相比,县、乡两级接产机构产科门诊量的增加均有统计学意义(P＜0.05),且乡级机构增幅高于县级机构;县级机构接产量的增加有统计学意义(P＜0.01);县妇保院在政策实施前后,产科抢救例数增加有统计学意义(P=0.02);全县孕妇学校参训人数增加有统计学意义(P=0.02);县级业务培训班参训人次数增加有统计学意义(P=0.005)。2006年与2003年相比,县、乡两级接产机构的接产人员,提供各类母婴保健临床诊疗服务的能力提升均有统计学意义(P＜0.05);乡镇卫生院高危孕产妇转诊上级医院例数差异无统计学意义(P=0.05)。2006年与2003年相比,县级产科急救中心和乡镇卫生院的业务收入和业务支出的增长均有统计学意义(P＜0.01),且业务收入增长的幅度均高于业务支出,机构经营状况好转;县级机构人均接产数增加有统计学意义(P＜0.001),县、乡两级机构人均产科门诊人次数和乡级机构人均接产数差异无统计学意义(P＞0.05)。2006年与2003年相比,各县家庭接生员数量减少有统计学意义(P=0.01)。3)结构指标的评价结果2006年与2003年相比,除县级产科急救中心产科护士和产科持证护士数的减少有统计学意义(P＜0.01)外,产科其余各类人员的数量变化均无统计学意义(P＞0.05),产科医生的学历和职称结构变化也无统计学意义(P＞0.05)。同期乡镇卫生院产科医生和持证产科医生数增加有统计学意义(P＜0.01),产科医生学历构成的改善亦有统计学意义(P=0.03),村医和村妇幼人员的数量变化无统计学意义(P＞0.05)。2006年与2003年相比,县级产科急救中心机构业务用房面积增加有统计学意义(P=0.042),产科床位数和产科业务用房面积的变化均无统计学意义(P＞0.05);乡镇卫生院床位总数、产科床位数、机构业务用房面积和产科业务用房面积的增加均有统计学意义(P＜0.05);县级产科急救中心各类产、儿科基础设备和抢救设备的数量有不同幅度的增加,其中产床、中心供氧设备、胎儿监护仪、新生儿保温箱、红外线辐射婴儿抢救台、新生儿喉镜的增加有统计学意义(P＜0.05);乡镇卫生院产科大部分基础设备和抢救设备的数量都有不同幅度的增加,除待产床、产科检查床、体重计、B超诊断仪、胎头吸引器和产钳外,其余设备的增长均有统计学意义(P＜0.05)。2006年与2003年相比,县级产科急救中心固定资产总额的增长有统计学意义(P=0.001),乡镇卫生院财政拨款和固定资产总额的增长均有统计学意义(P＜0.01)。4)相对效率评价数据包络分析(C~2R模型)结果提示,12个决策单元中,有7个为DEA有效,4个为DEA无效,1个为弱DEA有效,且12个决策单元的DEA得分均高于0.78。在各类投入中,财力资源的利用不足最为明显;在各类产出中,服务利用的产出效率最低。从规模效益来看(BC~2模型),3个非DEA有效的决策单元呈现规模收益递增的状态。影响因素分析证实,决策单元的相对效率情况与其所在县的一般情况的联系无统计学意义(P＞0.05)。5)定性研究政策实施取得了良好的效果,对服务需方的服务利用,服务提供方的服务提供和服务管理方的管理能力均产生了积极的推动作用。部门协作,以人为本的策略是广西母婴安全工程取得预期效果的关键。政策建议广西应进一步优化各类资源配置,不断改善投入—产出效率;立足长远,从整体上提升母婴健康水平;借助政策干预不断完善妇幼卫生管理工作,提升管理能力。政府主导,部门协作,社会参与的政策干预模式是政策实施取得现有效果的基础;在政策实施过程中,具体干预策略的制定要适合目标人群的特点;政策策略要兼顾服务提供方、服务需方和服务管理方。