开胸手术切口大、并发症多,对机体造成较大创伤。高精度光学技术,高清摄像系统,内腔手术器械、麻醉和监护水平的发展,使现代胸腔镜外科的发展具备了必要条件。在世界范围内,胸腔镜外科发展飞速、普及迅速,从以往的诊断为主转变为治疗为主的外科手段。应用范围涉及到普通胸外科的几乎各个领域,成为诊断和治疗多种胸科疾病,且不限制手术时间的专门技术。胸腔镜手术开口小、损伤小、术中生命指标平稳、生理指标影响少、术后恢复更快,已广泛的用于常见临床肺部疾病的诊疗。在胸腔镜手术中,双腔气管插管肺隔离技术提供单侧肺通气或两侧肺分别通气,使健侧支气管、肺免受污染,并且充分暴露术野,从而使胸腔镜微创手术实施提供了可靠条件。单肺通气可能产生低氧血症,缺血再灌注损伤,缺氧性肺损伤,机械牵张性肺损伤,呼吸机相关性肺损伤,非通气侧肺损伤等并发症。增加吸入氧分数、纠正管端错位可防治低氧血症；另外可通过应用静脉麻醉药,暂停手术并向非通气肺持续气道正压通气,增加通气侧肺呼气末正压来降低肺内分流率来改善低氧血症。启动单肺通气时,增加呼吸频率,降低潮气量,对通气侧肺行压力控制通气,使吸气峰压的上升幅度降低,或缩短单肺通气时间去防治呼吸机相关性肺损伤。但单侧肺通气的其他并发症,如非通气侧肺损伤,缺血再灌注损伤等较难避免。近年来,为避免气管插管相关的风险,国外一些学者报道了在单纯硬膜外麻醉清醒状态下行胸科手术的经验。他们证实非单肺通气麻醉,保留自主呼吸的情况下可进行一些小型的胸腔镜手术。之后有台湾学者在硬膜外麻醉结合胸内迷走神经阻滞行胸腔镜肺叶切除术取得良好效果。然而,这些非气管插管麻醉方法技术要求高、需要麻醉医生和外科医生密切配合。近前,意大利学者Ambrogi报道了8例侧卧位喉罩通气胸腔镜手术治疗自发性气胸获得成功,但这种方法的可行性和安全性尚未完全明确,也未与气管插管麻醉行对照研究。目的和意义借鉴已有的非气管插管胸腔镜手术经验,我们进行了这项随机对照临床研究来评估喉罩全麻胸腔镜手术治疗胸科疾病的安全性和可行性,获取相关实验数据,为开展喉罩全麻胸腔镜手术治疗复杂胸科疾病积累经验。研究方法2012年4月至2012年12月,试验组选取33例胸部疾病(肺大疱14、漏斗胸5、多汗症10、肺外周结节4)患者,在喉罩小潮气量高频双肺通气全麻下行胸腔镜手术治疗；对照组包括33例胸部疾病对照组包括33例胸部疾病(肺大疱16、漏斗胸6、多汗症8、肺外周结节3)患者,在双腔气管插管全麻单肺通气下进行胸腔镜手术治疗。1.麻醉方法1.1.喉罩全麻组麻醉方法所有患者均采取30°半卧位,麻醉前配备纤维支气管镜、气管插管设备、支气管堵塞器,必要时可立即行气管插管。所有患者常规持续监测心电、脉氧、呼吸频率、血压、体温。麻醉诱导采用右旋美托咪啶0.3μg/kg提前10分钟泵入,继后分别泵入异丙酚(血浆靶浓度2.5μg/ml),瑞芬太尼(血浆靶浓度3ng/ml);顺阿曲库铵0.15mg/kgo麻醉维持：监测脑电双频指数(BIS),维持在40～60。静脉泵注异丙酚(血浆靶浓度1.5～3μg/ml),瑞芬太尼(血浆靶浓度2～4.5ng/ml),切皮前追加舒芬太尼0.15μg/kg,根据手术需要追加顺阿曲库铵0.05mg/kg。手术期间保持氧饱和度≥90%。取1.5cm切口做观察孔,同时造成医源性气胸,使患侧肺逐渐萎陷,必要时可器械辅助挤压肺叶。关胸前追加舒芬太尼0.1μg/kg,停止泵药。术后清醒时间以呼唤睁眼为准,由麻醉师决定拔除喉罩时机,在复苏室拔除喉罩后送ICU。1.2气管插管全麻组麻醉方法所有患者均取健侧卧位,麻醉监测同喉罩组。麻醉诱导采用右旋美托咪啶0.6μg/kg提前10分钟泵入,继后分别泵入异丙酚(血浆靶浓度3～3.5μg/ml),瑞芬太尼(血浆靶浓度4～6ng/ml);顺阿曲库铵0.2mg/kg。置入气管插管接呼吸机后潮气量设为8-10ml/kg,呼吸频率为15次/分,吸呼比为1：2,吸氧浓度50%,维持PetCO2在28～35mmHg,手术开始后单肺通气。麻醉维持时BIS为40-60,静脉泵注异丙酚(血浆靶浓度2～4μg/ml),瑞芬太尼(血浆靶浓度4～6ng/ml),切皮前追加舒芬太尼0.15～0.2μg/kg。根据手术需要追加顺阿曲库铵0.05mg/kg,关胸前追加舒芬太尼0.1μg/kg,停止泵药。手术期间保持氧饱和度≥90%。术后清醒时间以呼唤睁眼为准,由麻醉师决定拔管时机,在复苏室拔管后送ICU。2.胸腔镜手术喉罩组患者取300半卧位,使塌陷的肺顺势下落,增加器械操作的角度及空间。据具体术式选择合适肋间置观察孔,切开皮肤约1.5cm,安置戳卡,置入3000.5cm细镜头或可操作镜探查。取其他合适肋间作0.5cm切口,在胸腔镜监视下置入小戳卡,并将小镜头移至该切口作为观察,必要时可另置第二操作孔。胸腔镜监视下操作建立良好视野、操作空间。二个或三个戳卡套管可交替用作观察孔或操作孔。用卵圆钳轻压使肺略塌陷,确定病变部位,选择最佳操作孔处理病变。术毕冲洗胸腔,带喉罩膨肺,视具体情况留置引流管。气管插管组患者取健侧卧位,置腋下垫,增宽术侧肋间隙。据具体术式选择合适肋间置观察孔,切开皮肤约1.5cm,安置戳卡,置入30°镜头或可操作镜探查。取其他合适肋间作0.5cm切口,在胸腔镜监视下置入小戳卡,必要时可另置第二操作孔。胸腔镜监视下操作建立良好视野、操作空间。二个或三个戳卡套管可交替用作观察孔或操作孔。用卵圆钳轻压使肺略塌陷,确定病变部位,选择最佳操作孔处理病变。术毕冲洗胸腔,带气管插管膨肺,视具体情况留置引流管。研究内容和过程1.研究内容1.1术中部分对每例手术进行视野暴露、麻醉效果进行评分,记录手术时间和麻醉时间,术中最低Sp02、术中最高PetCO2、失血量。比较试验组与对照组在以上方面有无差异。1.2术后部分记录所有患者术后开始进食时间、开始下地活动时间、术后住院时间。手术前后WBC、NEU%变化情况,有无胃肠道症状、咽痛、声嘶。比较试验组与对照组在以上方面有无差异。2.研究过程2.1根据以下标准选取病例试验组与对照组均须符合相同的入组标准,包括年龄10-65岁,经临床确诊,无结核病史、COPD病史、呼吸睡眠综合症病史等呼吸系统疾病,无冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病等循环系统疾病的病史,非复杂性肺大疱,影像学上患侧胸未见胸膜粘连,无活动性感染性疾病临床征象。而有精神疾患、不能很好合作,血容量不足、血液系统疾病或者凝血机制障碍的血液病患者,ASA评分≥3,肺功能FEV1.0<60%,肺结节直径>6cm,气管解剖异常或者病变累及支气管的患者,BMI≥30的患者则不能入组。本研究通过南方医科大学南方医院伦理委员会审查,所有参与的患者均签署知情同意书。2.2分组与手术采用Excel软件进行随机分组。试验组行喉罩小潮气量高频双肺通气全麻下胸腔镜手术,对照组在双腔气管插管全麻单肺通气下进行胸腔镜手术治疗。记录术中评估指标及术后恢复情况。2.3数据分析年龄、体重等计量资料采用X±S描述。组间比较采用t检验。性别、吸烟情况等分类变量采用百分率表示,并用x2检验进行分析。所有的数据均采用SPSS13.0处理,P<0.05时有统计学差异。结果喉罩组与插管组在麻醉和手术时间、最低氧饱和度、最高呼末二氧化碳分压、术野和麻醉满意度、失血量无明显差异。喉罩组手术前后白细胞、中性粒细胞百分比升高程度明显低于插管组,术后清醒时间、开始进食时间、下地时间、术后住院时间和引流时间均比插管组短；喉罩组胃肠道反应、咽部不适、声嘶发生率也低于对照组。主要结论1.喉罩全麻胸腔镜手术是安全、可行的,避免了气管插管、胸段硬膜外麻醉等相关风险。2.患者的术后恢复情况明显优于气管插管全麻患者。