研究背景和目的研究背景颅内神经相关的膜性结构包括周围的髓鞘、神经膜、软脑膜、蛛网膜及硬脑膜,蛛网膜与软脑膜之间,存在的蛛网膜下隙的扩大,形成脑池,脑脊液位于其中,对于蛛网膜和脑池,早在二十世纪之前就受到神经外科专家的关注后来,人们在蛛网膜和脑池的解剖学研究、神经放射学研究、显微神经外科学研究的三个阶段,详细描述了蛛网膜及脑池的特点。目前,有序的解剖蛛网膜、开放蛛网膜与软脑膜之间的脑池,利用存在的自然间隙作为无创的手术通道,已经成为现代显微神经外科的基本原则,正如Yasargil所说,脑池是显微神经外科医生的路径图,颅内手术应该从一个脑池到另一个脑池,故熟悉蛛网膜和脑池的解剖结构,临床意义十分重要。通过蛛网膜与脑池的研究,可以：1、术前判断肿瘤与蛛网膜关系,有助于病情理解,并选择最佳手术入路；2、术中早期开放脑池释放脑脊液,可有效缩小脑体积,避免过度损伤；3、术中,蛛网膜切开处,神经和血管可回缩,有助于暴露脑池的病变；4、蛛网膜为术中分离肿瘤病变与其他周围结构提供了解剖界面,减少了正常神经血管结构的损伤；5、肿瘤所在脑池的蛛网膜壁还起着保护相邻脑池的神经血管结构不被损伤的作用;6、蛛网膜的认识和分离,有利于动脉瘤的诊断和手术。国内学者吕健通过显微解剖观察了脑蛛网膜的形状和分布；国外专家Vinas通过显微解剖观察将蛛网膜分为凸面蛛网膜、凹面蛛网膜及小梁蛛网膜;Rhoton通过蛛网膜和脑池的显微解剖观察,按着脑瘤与脑池的位置关系,将肿瘤分为五类。人们对蛛网膜的认识和理解,决定着现代神经外科的进展,岂今为止,蛛网膜的认识虽有300多年历史,脑池的研究亦有100多年历史,而蛛网膜的分布特点仍未完全阐明。目前,展神经、面神经、前庭蜗神经膜性结构相关的疾病及显微解剖研究较为深入,而经颈静脉孔的后组颅神经膜性结构相关的疾病及显微解剖研究少见。经颈静脉孔的后组颅神经起自延髓,走行于脑池内,穿颈静脉孔出颅,其相关的膜性结构如髓鞘、软脑膜、蛛网膜、硬脑膜等起止分布,目前尚无对该区系统详细的组织学研究报道,需要进一步的实验研究,而其膜性结构的起止分布特点提供了颈静脉孔区的器质性疾病和功能性疾病诊疗的解剖学基础。颈静脉孔区的器质性疾病和功能性疾病主要有颈静脉孔神经鞘瘤及迷走-舌咽神经痛等。颈静脉孔神经鞘瘤约占颅内的神经鞘瘤的2.9%～4.0%,二十世纪九十年代,Samii等将此区神经鞘瘤分为四种类型已得到公认,为适应显微神经外科的需要,Sutiono根据Samii分型,用膜性结构的界面将颈静脉孔神经鞘瘤,对应分为四型：蛛网膜下型(A型)；孔型(B型)；硬膜外型(C型)；硬膜外、下型(哑铃D型),遗憾的是,目前没有文献对该分型提供系统清晰的基础解剖研究,需要我们进行相关膜性结构的实验,明确该区硬脑膜、蛛网膜及软脑膜的起止分布特点,以理解肿瘤分型的含义,并在术中遵循膜性结构的层次和界面进行手术提供了解剖基础。此外,脑脊液漏是颈静脉孔区手术的很危险的并发症,硬脑膜作为最后一层膜性屏障,对其保护及修补意义重大,显然这需要掌握硬脑膜的起止分布。舌咽神经痛的发生,与周围的软脑膜及蛛网膜存在关系,而研究其起止分布,可提供其解剖学基础。毫无疑问,进行后组颅神经相关的膜性结构研究对于判断肿瘤与神经之间的位置关系、术中操作技术、后组颅神经的保护,从而提高病人的手术预后,都有十分重要的创新意义和实用价值。舌咽神经痛是一种表现于舌咽神经分布区阵发性的剧烈疼痛,由于在解剖结构上迷走神经和舌咽神经出延髓时关系密切,故二者往往同时受累,故有文献报道为迷走-舌咽神经痛。目前对神经痛的研究,认为中枢髓鞘处根进入区(REZ)受到了血管的压迫所至。对颅神经的中枢髓鞘段的REZ和中枢髓鞘-周围髓鞘段移行区(TZ)的解剖研究可追溯到100年前,他们认为在脑及脊髓的中枢神经系统和周围神经系统之间存在着TZ,周围髓鞘是由施万细胞和支持组织如纤维组织母细胞、胶原纤维和神经根鞘细胞组成,中枢髓鞘是由少突胶质细胞和神经纤维组成。脑神经出脑干处是血管压迫的关键部位,TZ是中枢性髓鞘和周围性髓鞘的交汇处,又称Obersteiner-Redlich带,对搏动性和跨过性血管压迫特别敏感,血管压迫三义神经、而神经、前庭蜗神经、舌咽神经和迷走神经的REZ则产生三叉神经痛、面肌痉挛、耳鸣眩晕、迷走-舌咽神经痛等,而该区以外的外周神经轴突因有施万细胞包裹在神经血管乐迫时不产生神经痛。传统的观点认为,神经血管压迫综合征时,责任血管压迫在REZ,该处发生了解剖生理学敏感度和准确上的变化。相对于三叉神经功能障碍所引起的三叉神经痛,舌咽神经、迷走神经所引起的迷走-舌咽神经痛的发病率较少,其解剖实验研究也相对较少。目前产生了四个需要解决的问题：1、迷走-舌咽神经痛的发生,和蛛网膜的粘连有一定的关系,舌咽神经、迷走神经周围的膜性结构分布如何；2、舌咽神经、迷走神经发生了脱髓鞘的病变,可产生神经痛,该处的中枢髓鞘与周围髓鞘分布如何,是否存在着TZ；3、对大多数处理微血管减压术的神经外科医生而言,相关的术语包括了TZ, REZ,神经根的中枢髓鞘段、周围髓鞘段,其研究的意义在于更好的理解神经血管压迫综合征。在概念的理解上,术语REZ具体指神经和脑干间的解剖连接,一些学者考虑REZ和中央-外周髓磷脂的TZ是同一的,也有学者对REZ与TZ,描述了明确的结构,表示应该区别使用,那REZ与TZ是否是同一概念,两者是否在同一位置,舌咽神经、迷走神经及副神经的REZ与TZ的关系如何；4、舌咽神经、迷走神经所引起的迷走-舌咽神经痛的发生率低于三叉神经功能障碍所引起的三叉神经痛,而中枢髓鞘段的长度与神经痛可能存在着正相关的关系,那么舌咽神经、迷走神经的中枢髓鞘段长度如何,是否与短于文献报道的三叉神经长度。副神经是否存在中枢髓鞘与周围髓鞘间的TZ,而含有感觉支的舌咽神经与迷走神经之间的中枢髓鞘长度是否存在差异,两者与含有运动支的副神经的中枢髓鞘长度是否存在差异。值得注意的是,并不是所有的病例,神经血管压迫存在于中枢髓鞘段的位置。有人在对迷走-舌咽神经痛的患者施行微血管减压术的时候,发现患者未出现中枢髓鞘段的神经血管压迫,但微血管减压术后,神经症状明显改善,其原因目前仍在探索之中。根据以上所述,本次实验设计了经颈静脉孔后组颅神经相关膜性结构显微解剖及其髓鞘的组织学研究、经颈静脉孔后组颅神经相关膜性结构的组织学研究,旨在观察与舌咽神经、迷走神经和副神经的相关的软脑膜、蛛网膜及硬脑膜的起止分布,观察并测量舌咽神经、迷走神经及副神经的中枢髓鞘段长度,为该区的神经鞘瘤等器官性疾病及迷走-舌咽神经痛等功能性疾病,提供病理解剖基础及手术学依据,为我们术中遵循膜性结构的层次和界面进行手术提供了解剖基础。研究目的(1)经颈静脉孔的后组颅神经相关膜性结构的显微解剖及组织学研究,以掌握其周围的硬脑膜、蛛网膜、软脑膜的起止分布,为后组颅神经膜性结构的相关病变如神经鞘瘤等的生长方式、鉴别诊断及手术注意事项等,提供了解剖学依据；(2)经颈静脉孔的后组颅神经的中枢髓鞘段、周围髓鞘段、REZ及TZ的组织学研究,为理解迷走-舌咽神经痛等的发病机制及减压手术,提供解剖学依据。材料和方法1经颈静脉孔后组颅神经相关膜性结构显微解剖及其髓鞘的组织学研究1.1材料选取经过10%福尔马林固定的成人尸头标本11例(22侧),其中男性为6例,女性为5例,以及常用的显微神经外科手术器械、显微镜及相机,组织学切片所用设备,苏木精-伊红染色及劳克坚牢蓝染色所用试剂(本校解剖实验室提供)。1.2方法所有的尸头标本(11个尸头,共22侧)暴露颈静脉孔区,手术显微镜下观察舌咽神经、迷走神经及副神经周围软脑膜、蛛网膜及硬脑膜的分布,并拍照。分别取标本的每一侧舌咽神经、迷走神经和副神经自延髓至颈静脉孔内口处的组织部分(包括一部分延髓),除1个尸头(2侧)做标本的冠状面切片外,其余标本每一侧的不同性质的神经,按其分类,逐根将神经及相连延髓沿轴位方向切下,制作组织块,并标记名称。对每一侧的不同性质的神经组织块,采用固定、脱水、透明,浸蜡、包埋、切片,采用苏木精-伊红染色为常规筛选方法,劳克坚牢蓝染色以区分中枢段髓鞘(少突胶质细胞)和周围段髓鞘(施万细胞),显微镜下观察舌咽神经、迷走神经、副神经各自的中枢髓鞘段、周围髓鞘段、REZ及TZ,测量每一标本的每侧不同性质的神经的中枢髓鞘段出延髓处至移行为周围髓鞘段的内外侧的长度(分别用a、b表示),测量TZ最远端至内外侧边终点连线的垂直距离(c),中枢髓鞘段长度即为a、b和的一半与c的和。1.3统计分析用SPSS13.0的单因素方差分析比较舌咽神经、迷走神经及副神经各自从REZ至TZ的中枢髓鞘段长度的差异性。用SPSS13.0的配对t检验分别对舌咽神经、迷走神经及副神经的中枢髓鞘段的内外侧边进行比较。c对底边(内外侧边终点连线)长度的比值分级TZ的形状。2经颈静脉孔的后组颅神经周围的膜性结构的组织学切片研究2.1材料选取经过10%福尔马林固定的9例足月死婴的尸头(28-36周)。以及常用的显微神经外科手术器械、显微镜及相机,组织学切片所用设备,Masson染色及天狼星红苦味酸染色所用试剂(本校解剖实验室提供)。2.2方法将9例(18侧)尸头标本随机分为三组,分别制备经颈静脉孔的后组颅神经处标本的矢状面、水平面、冠状面的切片。将上述的18侧(分为3组,每组6侧)标记的组织块,分别采用固定、脱水、透明,浸蜡、包埋、切片后,分别用Masson染色法、天狼星红饱和苦味酸染色法进行染色,切片在显微镜下观察软脑膜、蛛网膜及硬脑膜的起止分布特点,并拍照。结果(1)后组颅神经中的舌咽神经、迷走神经、副神经自延髓处橄榄后沟的后面穿出,斜向前下外方进入颈静脉孔,在其周围存在硬脑膜、蛛网膜、软脑膜及中枢髓鞘段与周围髓鞘段之间的TZ；(2)经颈静脉孔的后组颅神经周围的硬脑膜厚而坚韧,分为内外两层,内为脑膜层,外为骨膜层,两者之间可形成岩下窦、乙状窦等腔隙；在颈静脉孔处,形成了硬脑膜口袋,后组颅神经通过硬膜脑口袋进入颈静脉孔,在颈静脉孔内口上方,可发现硬脑膜皱褶：舌咽神经位于迷走神经和副神经的上方,分别形成舌咽道和迷走道,两者之间由硬膜间隔分开；在颈静脉孔内,后组颅神经保持束状,迷走神经呈现多束,舌咽神经和副神经为一束或者两束,神经束周围由结缔组织鞘包绕；所有的神经束位于颈静脉球内侧,舌咽神经与迷走神经之间出现岩下窦；(3)经颈静脉孔的后组颅神经周围的蛛网膜与硬脑膜之间存在潜在腔隙,与软脑膜之间则由许多结缔组织小梁相连,其间的间隙形成脑池；颈静脉孔处的蛛网膜像袖套一样延续至舌咽神经及迷走神经的上神经节,在该节之后,蛛网膜随之消失；(4)经颈静脉孔的后组颅神经周围的软脑膜紧贴于神经根出延髓处,并不像蛛网膜及硬脑膜围绕神经进入颈静脉孔,后组颅神经出延髓后,软脑膜随之消失,并没有对神经进行包裹与保护；(5)经颈静脉孔的后组颅神经均存在中枢髓鞘段和周围髓鞘段,中枢段为少突胶质细胞形成的髓鞘,周围髓鞘段为雪旺氏细胞形成的髓鞘。中枢髓鞘段自延髓出处即REZ发出,直至周围髓鞘段,两者之间处称为TZ,TZ远端呈钝／短的弧形;(6)水平面上舌咽神经、迷走神经及副神经的自出延髓至TZ处的中枢髓鞘段内外两侧长度不等,舌咽神经的中枢段髓鞘段内侧边(0.41±0.19mm)短于外侧边(0.69±0.34mm),差别存在显著统计学意义(P<0.001)；迷走神经的中枢段髓鞘段内侧边(0.37±0.18mm)短于外侧边(0.54±0.24mm),差别存在显著统计学意义(P<0.001)；副神经的中枢段髓鞘内侧边(0.35±0.13mm)长于外侧边(0.25±0.10mm),差别存在显著统计学意义(P<0.001)；(7)经颈静脉孔的后组颅神经中枢髓鞘段位于脑池段长度的1/4之内,舌咽神经中枢段髓鞘自REZ至TZ的长度(0.78±0.31mm)、迷走神经中枢段髓鞘自REZ至TZ的长度(0.66±0.23mm)、副神经中枢段髓鞘自REZ至TZ的长度(0.46±0.14mm)。通过SPSS13.0进行统计学分析,在中枢髓鞘段的长度上舌咽神经及迷走神经之间的差异,无统计学意义(P>0.05),而副神经与舌咽神经之间及副神经与迷走神经之间,差异存在统计学意义(P<0.05)。研究结论本实验通过显微解剖及组织学染色观察,对经过颈静脉孔的后组颅神经相关的膜性结构进行研究,与既往的文献报道相比,有以下新的认识：(1)经颈静脉孔的后组颅神经系经延髓的橄榄后沟的后面发出,而非其正中深沟的位置,舌咽神经、迷走神经及副神经呈一束或多束的组织结构,周围由结缔组织鞘包裹;(2)经颈静脉的后组颅神经,包括舌咽神经、迷走神经及副神经都存在中枢髓鞘段和周围髓鞘段,两者相遇处即为TZ,中枢髓鞘段出延髓处即为REZ,TZ与REZ不一致,中枢髓鞘段由少突胶质细胞组成,缺少雪旺氏细胞的保护,易接受血管性搏动的压迫而产生神经痛；(3)舌咽神经中枢髓鞘段长度与迷走神经比较,差异无统计学意义,但与既往文献报道的三叉神经相比较短,可能是迷走-舌咽神经痛发病率低于三叉神经痛的原因；副神经亦存在中枢髓鞘段,但其长度与舌咽神经,或者与迷走神经比较,差异有统计学意义,提示运动支的中枢髓鞘段长度,要短于感觉支的中枢髓鞘长度。如果迷走-舌咽神经TZ受脑池内血管压迫,可引起迷走-舌咽神经痛,责任血管减压可有效治疗。如果舌咽神经痛更远处的血管性减压后,解决了迷走-舌咽神经痛症状,提示外科减压由其它机制引起；(4)同一舌咽神经、迷走神经及副神经的中枢髓鞘段,存在不同方向的长度不等,可能会出现在同一截面上,外侧面的血管压迫会出现神经痛,而对应位置的内侧面血管压迫不会出现神经痛；(5)经颈静脉孔的后组颅神经相关的膜性结构,出现不同的起止分布特点。Samii虽然做了颈静脉孔神经鞘瘤分型,为适应显微神经外科发展的需要,对应分型为肿瘤位于于蛛网膜下、骨孔内、硬膜外、硬膜下外,但至今为止未有该区提供解剖帮助的系统而详细的膜性结构的报道,本实验所做的膜性结构的起止分布填补了这一空白。膜性结构的出现,确定了后组颅神经周围的膜性保护,研究膜性结构有助于分析颈静脉孔神经鞘瘤及舌咽神经痛等疾病,为其术中遵循膜性结构的层次和界面进行手术提供了解剖基础；(6)经颈静脉孔的后组颅神经周围的硬脑膜,分为骨膜层和脑膜层,前者是最外而的神经保护层,作为颅脑组织的最后一道屏障,在显微神经外科手术中保持完整,有利于保护神经、减少术后脑脊液漏；后者参与形成了硬膜间隔、硬膜皱褶等结构。颈静脉孔处后组颅神经被硬膜间隔分开,在蛛网膜粘连时可作为分离神经的手术区；颈静脉孔硬膜皱褶可成为后组颅神经的辨认标志;(7)经颈静脉孔的后组颅神经周围的蛛网膜,像袖套一样延续至舌咽神经及迷走神经的上神经节,在神经节后,蛛网膜随之消失,在显微神经外科手术中,对蛛网膜下肿瘤,可利用蛛网膜做为手术界面,开放此处脑池亦可扩大手术空间；(8)经颈静脉孔的后组颅神经周围的软脑膜,紧贴于神经根出延髓处,神经出延髓后,软脑膜随之消失,脑池内责任血管压迫缺少软脑膜覆盖的神经TZ,可能是迷走-舌咽神经痛的发病机制。