一、研究背景COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征,呈进行性发展、可以预防和治疗的慢性病,主要累及肺脏,也可引起全身(也称肺外的)不良反应。COPD患者因其肺功能受损可引起呼吸困难和活动耐力的下降,从而影响其生活质量。FEV1%可以反映COPD疾病严重程度,却不能完全真实的反映COPD患者的生活质量。临床上需要一种总和的评定COPD患者生活质量的方法,以评估COPD患者的病情严重程度。世界各国均以FEV1%作为评价COPD严重程度的分级标准,FEV1%的改善是COPD患者治疗的关键。仅用肺功能指标(FEV1%)并不能完整地反映COPD患者的整体健康状况,疾病改善的关键也不只限于肺功能的改善。目前我国肺功能测试仪还未普及,特别是在偏远农村,甚至在发达城市也没能完全开展。频繁的肺功能检查,对于慢性病家庭其费用难以承担,而且对于老年,无法配合的患者,并不能满意的执行肺功能检查。国际对COPD的评分方法常用以下几种：(一)圣乔治呼吸问卷；(二)慢性呼吸疾病问卷测评；(三)CAT量表；(四)呼吸困难分级评分；(五)6分钟步行距离。但是这些评价方法是否适合我国基层医疗机构?比如说,SGRQ问卷,条目设计比较复杂,统计方法繁琐,完成耗时较多,对文化程度低的患者难以独立完成。MMRC量表要求患者有一定的活动能力。CAT量表不适用于为有合并症的COPD患者制定相应诊疗措施,不能对合并症进行评估以及提供任何有助于指导合并症诊疗决策的信息。由于每种量表各有优点、缺点。很有必要做出各种量表之间的联系,以探讨建立中国基层医疗机构方便应用的COPD的严重程度评价体系。2011GOLD指南修订版更新对COPD的综合评估包括以下四点：一、症状评估；二、通过肺功能检查评估气流受限的程度；三、评估风险；四、评估合并症。肺功能下降的速度、并发症及病情严重程度决定了COPD病程的长短。随着疾病严重程度的增加,COPD急性发作频率也增加。急性发作频率越高,住院率越高,肺功能下降越明显,患者预后越差,生存时间越短,生活质量也越差。所以,降低住院率,减少急性发作频率,延长生存时间,提高生活质量是判断治疗是否有效,病情是否平稳的指标。临床上可以使用多种量表综合评估COPD患者病情,由于各种量表的优缺点,应用限制。有必要研究各种量表之间的关系,本研究旨在通过分析CAT、MMRC、SGRQ、6MWD、FEV1%在慢性阻塞性肺疾病严重程度评价中的作用以及建立他们之间的相关性,同时调查CAT、MMRC、SGRQ这三个评分系统在临床应用时的易用性,为三个评分在临床进一步推广提供依据。二、研究目的1.调查COPD患者的肺功能、CAT、MMRC、SGRQ评分；以及患者的6MWD、每年急性发作的次数。2.观察CAT、MMRC、SGRQ评分的两两相关；CAT评分、MMRC评分、SGRQ评分分别与FEV1%预计值、6MWD之间的相关性。探讨FEV1%与6分钟步行距离的关系。3.研究三个评分在临床应用时的易用性。4.探讨CAT评分、MMRC评分、SGRQ评分与6分钟步行距离在COPD严重程度评价中的意义,调查入组患者的综合评估,了解综合评估COPD患者的严重程度的意义。三、研究对象与方法(一)研究对象1.研究对象：广东省佛山市顺德区桂洲医院呼吸内科2011年1月至2012年7月就诊第一诊断为慢性阻塞性肺病(COPD)的患者。且FEV1%<80%；所有患者的诊断符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》的COPD诊断条件。2.纳入标准：第一诊断为慢性阻塞性肺病临床稳定期的患者,符合FEV1%<80%；不论患者年龄大小、病程长短。患者本人精通汉语,所有纳入的COPD患者必须是经调查者讲解后,能够理解CAT、MMRC、SGRQ、6MWD,并能独立完成CAT、SGRQ、MMRC问卷。3.排除标准：慢性阻塞性肺疾病急性加重期,合并有急性心肌梗死、脑梗死、充血性心力衰竭、严重肝肾慢性疾病和肿瘤；意识不清晰,有精神障碍或神经病史,或经我院神经科诊断为焦虑抑郁；1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死；静息状态心率超过120次／分,收缩压超过180mmHg,舒张压超过100mmHg;主动脉狭窄、肌肉骨骼疾病、运动能力受限、老年痴呆、精神疾病者、填写问卷有困难、无法说话者。(二)研究方法1.肺功能测试：肺功能检测师告知被检测者呼气方式,进行肺功能测试。检测用力肺活量(FVC),得到第1秒用力呼气容积(FEV1)和第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC),第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)。然后进行支气管舒张试验,判断吸入支气管舒张剂后患者肺功能情况,以得到诊断COPD的金标准。2.呼吸困难分级：采用英国医学研究委员会呼吸困难量表(MMRC),评价患者的呼吸困难程度。3.生活质量评分(CAT)测定：应用中文版CAT呼吸问卷评价患者的生活质量,并计算每例患者CAT的总分。记录完成时间,是否需要帮助完成问卷。总分采用人工计算方法。4.圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评分测定：所使用的是1991年由英国圣乔治大学医学院四位学者提出中文版。在肺功能检查的当天调查表由患者立完成,不允许作任何暗示性地提醒,并由观察者检查是否有遗漏。如患者确不能独立完成,可以解释。记录患者完成问卷的时间及是否需要帮助完成。患者问卷完成后,由专业医师将其回答的问题输入软件,直接得出三个部分的分数及总分。5.6分钟步行距离(6MWD)的测定：在室内进行,沿着一条封闭的、长而直的平坦走廊进行。30米长,每3米处有标记。试验过程：试验时,按下计时器计时的同时,患者自起点开始根据自己情况按自身日常活动步速行走,在30米终点处转身折返。试验结束时喊“停”并让患者停止不动。试验结束：走到患者身边。如果患者看上去很累要考虑给他们拿椅子。(三)质量控制严格执行设计的纳入及排除标准,选入符合条件的COPD患者。获得CAT评分、SGRQ评分、MMRC评分、6分钟步行距离、肺功能。所有入选的COPD患者,均由同一观察者向他们讲解CAT呼吸问卷、圣乔治呼吸问卷、呼吸困难分级的内容及评分方法,由患者独立完成评分。肺功能由受过培训的检测师执行。计算CAT总分由2名观察者分别核对每一位COPD患者的CAT评分总分,输入计算机后进行比对,确保所统计出的分值一致。严格核对患者的SGRQ问卷答案,计算SGRQ三个部分分值及总分的分数；由2名观察者分别核实每一位COPD患者的SGRQ评分总分,再输入计算机,由2位观察者核对。四、结果1. CAT、SGRQ、MMRC三者两两有显著的相关：CAT与MMRC相关系数为0.794；CAT与SGRQ的相关系数为0.426；MMRC与SGRQ的相关系数为0.366(P<0.01)。6MWD与CAT、MMRC、SGRQ呈明显的负相关,6MWD与FEV1%呈明显正相关：6MWD与CAT相关系数为-0.607；6MWD与MMRC相关系数-0.455；6MWD与SGRQ的相关系数为-0.500；6MWD与FEV1%的相关系数为0.901(P<0.01)。FEV1%与CAT、MMRC、SGRQ有显著的负性相关：FEV1%与CAT的相关系数为-0.437；FEV1%与MMRC的相关系数为-0.588；FEV1%与SGRQ的相关系数为-0.582(P<0.01)。BMI与MMRC呈负性相关,BMI与6MWD、FEV1%呈显著正相关：BMI与MMRC的相关系数-0.303；BMI与6MWD的相关系数0.387；BMI与FEV1%的相关系数0.408(P<0.01)。2.以性别及每年加重次数分组：BMI、FEV1%、CAT评分、MMRC分级、SGRQ评分、6MWD差异无统计学意义。以GOLD分组：三个分组的平均年龄差异无统计学意义；中度组的FEV1%：64.0±7.1；重度组的FEV1%为40.9±4.8；极重度组FEV1%为23.3±3.1;BMI、SGRQ评分、6MWD与CAT分组一致。以是否吸烟分组：两组患者的BMI、FEV1%、MMRC、SGRQ、CAT、6MWD、年加重次数的差异无统计学意义。以是否合并高血压、糖尿病、冠心病分组：两组患者的BMI、FEV1%、MMRC、SGRQ、CAT、6MWD无统计学意义,但年加重次数,在有合并症组患者较无合并症组患者多。以6MWD分组：轻度组患者BMI较大,重度及极重度患者BMI较小；FEV1%、MMRC评分、CAT评分、SGRQ评分与6MWD一致。以MMRC分组：年龄构成无统计学意义；MMRC评分越低,患者的FEV1%越高、6MWD越长、CAT评分越低、SGRQ评分越低。以CAT评分分组：CAT评分与FEV1%、MMRC评分、SGRQ评分一致；CAT评分与6MWD相反。3.对于入选患者完成三个问卷是否需要帮助及需要帮助的患者影响因素：完成圣乔治呼吸问卷需要帮助的百分数为86.7%；完成CAT需要得到帮助的百分数为53.3%；相比之下完成MMRC需要得到帮助的百分数为：20%。是否需要帮助的影响因素中年龄、性别、FEV1%、6MWD均无明显差异。在完成SGRQ、CAT、MMRC需要帮助的患者,与患者受教育的程度相助有关(P<0.01)。而且,MMRC需要帮助的百分数最低,CAT较高,而SGRQ则最高。所以,在一定程度上,SGRQ较CAT及MMRC复杂。五、结论1、CAT、MMRC、SGRQ评分三者两两之间有显著的相关性；CAT、SGRQ、 MMRC三个评分体系与FEV1%、6MWD有显著相关；6MWD与FEV1%呈显著正相关；BMI与MMRC有显著负相关；BMI与6MWD、FEV1%呈显著正相关。2、6MWD与FEV1%、MMRC、BMI相关,重度、极重度COPD患者的运动耐力均明显下降,SGRQ、CAT、MMRC在重度及极重度的患者均较中度的患者评分高,6MWT可用于COPD患者的日常病情监测。6MWD、CAT、SGRQ、 MMRC可作为肺功能分级的有效补充,但不能单独用于COPD的分级。3、在完成SGRQ、CAT、MMRC需要帮助的患者,与患者受教育的程度相助有关。在完成SGRQ、CAT、MMRC的时候,如果患者的教育程度低,则独立完成问卷的困难将会增加。而且MMRC需要帮助的百分数最低,CAT较高,而SGRQ则最高。所以,在一定程度上,SGRQ较CAT及MMRC复杂。CAT、MMRC在易用性方面,明显优于SGRQ。MMRC分级方法简单实用,与肺功能分级明显相关,用于评价COPD患者的病情,使临床评价更趋全面和完善,推荐用于基层医院或没有肺功能检查设备的地方。4、采用2011GOLD的对COPD患者的综合评价内容对患者综合评价后,可以评价COPD患者病情严重程度、预测COPD患者预后、评价COPD患者生活质量、评价肺康复的疗效、评价COPD的治疗效果、指导COPD患者的治疗方案。