背景：　　蛋白质-能量营养不良（ Protein Energy Malnutrition,PEM）是慢性肾衰竭(Chronic Renal Failure，CRF)患者临床常见的并发症。据国外资料统计, PEM在血液透析患者发生率为23%－76%，国内资料表明血液透析患者营养不良发生率为63％，而维持性血液透析合并湿热证患者营养不良的发生率甚至达到90%。维持性血液透析营养不良患者易发生感染、心脑血管病变和MIA(Malnutrition Inflammation Athero-sclerosis)综合征等并发症，亦是最重要的心血管病危险因素之一，严重影响慢性肾衰竭患者长期生存率和生存质量。　　CRF患者PEM的发生原因众多，包括：1.蛋白质-能量摄入不足；2.炎症因子作用；3.代谢终产物的作用；4.内分泌及代谢功能紊乱等；5其他：如血液净化因素等。CRF患者蛋白质摄入减少及微炎症状态，可能是导致CRF营养不良的重要原因，而湿热病邪又可以加重CRF患者蛋白质摄入不足及微炎症状态，进而加重CRF营养不良状态。　　瘦素（leptin）是由肥胖基因(obese gene，ob基因)编码，由167个氨基酸组成，相对分子质量16000。主要由白色脂肪组织合成分泌的一种蛋白质，具有抑制食欲，增加蛋白质降解，调节体重和脂肪组织代谢的激素样作用，并与慢性肾衰竭微炎症状态有关。Nordfors等研究发现，c反应蛋白(c-reactive protein，CRP)>25mg/L的CRF患者肥胖基因表达增加，血浆Leptin水平增高，食欲下降，蛋白摄入减少，提示炎症所致食欲下降与它所引起的Leptin增加有关。一些炎性因子如肿瘤坏死因子-α，白细胞介素1(interleukin-1，IL-1)等也有促进ob基因表达的作用。Leptin通过中枢与末梢组织中的受体介导起作用，作为脂肪组织的信使，与下丘脑瘦素受体（Ob-R）结合，促进前黑素细胞皮质素原(POMC)的表达，加快α-MSH的释放；抑制神经肽Y的表达而起降低食欲的作用；作用于交感神经中枢，增加交感神经活性，使能量消耗增多。　　早期研究证明，下丘脑是调控采食的最主要中枢,可产生促进和抑制采食的神经肽等信号因子，目前发现的神经肽主要包括：神经肽Y(NPY)、刺鼠相关蛋白(AgRP)、前黑素细胞皮质素原(POMC)、可卡因和安菲他命调节因子(CART)、黑素浓集激素(MCH)和生长素(Orexins)等。这个由多种成分组成的摄食调节网络一旦受到来自外周或中枢的信号刺激，便会发挥调节采食的作用。而黑皮质素系统在摄食行为和体重调节中发挥重要作用，尤其是黑皮质素受体4(MC4R)。MC4R在脑内广泛表达，尤其是下丘脑室旁核和下丘脑侧区，MC4R基因缺失的小鼠表现出食欲旺盛、体重增加和肥胖等症状，提示MC4R是参与调控采食、体重和能量平衡的关键信号物质，另外MC4R还与焦虑和抑郁等情绪的变化有关。　　研究证明，MC4R存在两种类型的配体：激活型配体和抑制型配体，激活型配体与MC4R结合可产生抑制采食的细胞信号；抑制型配体与MC4R结合可产生提高食欲的细胞信号。黑素细胞皮质激素(MC)为MCR的主要激活型配体，是α-黑素细胞刺激素(α-MSH)、β黑素细胞刺激素(β-MSH)、γ-黑素细胞刺激素(γ-MSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)等相关肽的总称，这些都是POMC基因的不同剪切形式的表达产物。MC通过脑内表达的MC3R与MC4R发挥调节食欲的作用。下丘脑产生的神经肽Y表达于弓状核，是MC4R的抑制性配体，而且可以颉抗α-MSH，NPY与POMC神经元是下丘脑调节采食量最重要的两类神经元。NPY具有促进大鼠采食行为的作用。且α-MSH比NPY有更强的调节采食的作用。　　慢性肾衰竭患者由于微炎症状态、湿热病邪及其他机制导致脂肪细胞分泌leptin激素，leptin激素经血液循环到中枢神经细胞内，与Ob-R结合刺激下丘脑弓状核内神经元表达POMC，而抑制NPY的表达。POMC提供抑制食欲的信号，而NPY主要提供促进食欲的信号，两者分别作为激活型配体和抑制型配体与MC4R结合，从而调节细胞的物质代谢和基因表达。　　目前西医对慢性肾衰竭PEM患者的治疗手段有限且价格昂贵。近年来，中医药界开始重视祖国医学治疗慢性肾衰竭PEM，但对慢性肾衰竭营养不良合并湿热证的研究的文献未见报道。　　目的：　　慢性肾衰竭PEM，根据其临床表现多类似于祖国医学中“虚劳”、“关格”、“癃闭”等病。近年来大量的临床资料表明，湿热与慢性肾衰竭的发生、发展、治疗和预后有着密切的关系。尤其中焦湿热在加重慢性肾病进展中所起的作用正日益受到重视。　　肾衰方是临床多年应用的经验方，疗效确切，由陈皮、竹茹、制大黄、甘草等药物组成，全方共具清热化湿，和胃止呕功效。以往研究表明：肾衰方可以缓解慢性肾衰竭患者湿热证侯，有效改善维持性血液透析湿热证合并PEM患者的营养状况。由于CRF患者微炎症状态及其他机制导致脂肪细胞分泌leptin激素，leptin激素与Ob-R结合刺激下丘脑弓状核内神经元表达POMC，而抑制NPY的表达。两者分别作为激活型配体和抑制型配体与MC4R结合，从而调节细胞的物质代谢和基因表达，导致PEM的发生。我们制作慢性肾衰竭PEM湿热证大鼠模型，观察炎症因子及leptin、Ob-R、NPY、α-MSH、MC4R在慢性肾衰竭PEM湿热证时的表达及对PEM的影响，观察肾衰方是否改善微炎症状态，影响leptin、Ob-R、NPY、α-MSH、MC4R基因水平的表达，从而改善食欲，改善PEM，探讨肾衰方改善慢性肾衰竭PEM湿热证的作用机制。　　方法：　　本课题通过临床研究慢性肾衰竭PEM湿热证患者微炎症状态指标IL-6、TNF-α、Hs-CRP及血清Leptin水平变化及采用5/6肾切除配合环境和饮食干预的方法，建立慢性肾衰竭PEM湿热证大鼠模型，检测模型大鼠的营养状态指标，血浆Leptin含量，下丘脑Ob-R、α-MSH、NPY、MC4R基因表达，微炎症状态指标及其肾脏病理组织学。研究慢性肾衰竭PEM湿热证时Leptin与其受体基因表达和α-MSH、NPY、MC4R基因表达的变化，探讨其在慢性肾衰竭PEM湿热证发病中的作用，研究肾衰方对慢性肾衰竭PEM湿热证大鼠上述指标的影响，探讨肾衰方改善慢性肾衰竭PEM湿热证的作用机制。　　结果：　　1.肾衰方治疗慢性肾衰竭PEM湿热证的临床研究　　1.1.两组疗效比较：治疗组总有效率83.33%，对照组总有效率66.67%(p<0.05)。　　1.2.两组证候疗效比较：治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率63.3%(p<0.01)。　　1.3.两组治疗前后临床主症及SGA评分的变化：治疗组治疗后主症评分及SGA评分有明显降低（P<0.01），与对照组比较有显著性差异（P<0.01或P<0.05）。　　1.4.两组治疗前后肾功能情况比较：治疗组治疗后Scr、BUN、CO2-CP与治疗前比较有显著性差异(p<0.01或P<0.05)，与对照组相比较亦有显著差异（p<0.05）。　　1.5.两组治疗前后营养学指标比较：治疗组治疗后Alb、Pre-Alb、TF、Hb及BMI水平都有明显升高（p<0.01或p<0.05），与对照组相比有显著性差异(p<0.01或p<0.05)。　　1.6.两组患者治疗前后Hs-CRP、TNF-α、IL-6、Leptin指标的变化：治疗组治疗后8周Hs-CRP、TNF-α、IL-6、Leptin均明显低于治疗前(P<0.01或P<0.05)；与对照组相比较亦有显著性差异(P<0.01或P<0.05)。　　2.肾衰方对5/6肾切除慢性肾衰竭PEM湿热证的实验研究　　2.1.肾衰方组治疗后血清BUN、Scr含量较治疗前降低(P＜0.05)；肾衰方组治疗后血清BUN、Scr含量低于开同对照组(P＜0.05)。　　2.2.肾衰方组治疗后血Hb浓度较治疗前升高(P＜0.05)；肾衰方组治疗后血Hb浓度高于开同对照组(P＜0.05)。　　2.3.肾衰方组治疗后血清Alb含量较治疗前升高(P＜0.05)；肾衰方组治疗后血清Alb含量与开同对照组比较无统计学意义(P＞0.05)。　　2.4.肾衰方组治疗后24h尿蛋白含量较治疗前降低(P＜0.05)。肾衰方组治疗后24h尿蛋白含量与开同对照组比较无统计学意义(P＞0.05)。　　2.5.造模后慢性肾衰竭PEM湿热证组大鼠光镜下可见肾小球系膜增宽，肾小球节段性硬化，系膜区PAS阳性的蛋白性物质明显增多；肾小管空泡变性；间质呈慢性淋巴细胞浸润；免疫荧见大鼠肾小球可见大量IgG阳性反应。肾衰方治疗后上述病理变化明显减轻，免疫荧光大鼠肾小球IgG少量阳性反应，说明肾衰方具有减轻实验性慢性肾衰竭PEM湿热证大鼠肾损害的作用。　　2.6.肾衰方组大鼠血清IL-6、TNF-α、Hs-CRP含量与慢性肾衰竭PEM组和慢性肾衰竭PEM湿热组大鼠血清IL-6、TNF-α、Hs-CRP含量相比有显著性降低(p<0.01)；肾衰方组大鼠血清IL-6、TNF-α、Hs-CRP含量与开同组大鼠血清IL-6、TNF-α、Hs-CRP含量相比有显著性降低(p<0.05)。　　2.7.肾衰方组大鼠血清Leptin含量和下丘脑Ob-R mRNA含量与慢性肾衰竭PEM组和慢性肾衰竭PEM湿热组大鼠血清Leptin含量和下丘脑Ob-R mRNA含量相比有显著性降低(p<0.01)；肾衰方组大鼠血清Leptin含量与开同组大鼠血清Leptin含量相比降低，但无统计学意义(p>0.05)；肾衰方组大鼠下丘脑Ob-R mRNA含量与与开同组大鼠下丘脑Ob-R mRNA含量相比有显著性降低(p<0.05)。　　2.8.肾衰方组大鼠下丘脑NPY mRNA含量与慢性肾衰竭PEM组和慢性肾衰竭PEM湿热组大鼠下丘脑NPY mRNA含量相比有显著性升高(p<0.05或p<0.01)；肾衰方组大鼠下丘脑NPY mRNA含量与开同组大鼠下丘脑NPY mRNA含量相比有显著性升高(p<0.05)。　　2.9.肾衰方组大鼠下丘脑α-MSH mRNA含量与慢性肾衰竭PEM湿热组大鼠下丘脑α-MSH mRNA含量相比有显著性降低(p<0.01)；肾衰方组大鼠下丘脑α-MSH mRNA含量与与开同方组大鼠下丘脑α-MSH mRNA含量相比降低，但无统计学意义(p>0.05)。　　2.10.肾衰方组大鼠下丘脑MC4R mRNA含量与慢性肾衰竭PEM组和慢性肾衰竭PEM湿热组大鼠下丘脑MC4R mRNA含量相比有显著性降低(p<0.05或p<0.01)；肾衰方组大鼠下丘脑 MC4R mRNA含量与与开同组大鼠下丘脑 MC4R mRNA含量相比有显著性降低(p<0.05)。　　结论　　1.肾衰方可以改善慢性肾衰竭PEM湿热证患者微炎症状态和PEM状况。　　2.肾衰方可以改善慢性肾衰竭PEM湿热证大鼠PEM状况。其改善PEM的作用机理可能是通过改善大鼠微炎症状态、降低血清leptin含量、下调下丘脑Ob-R、α-MSH、MC4R基因表达和上调下丘脑NPY基因表达水平而实现。