[背景]玄府学说是中医理论的重要组成部分,现代中医对玄府学说的诠释和运用为许多疑难病的防治提供了新的思路,并已显示出较高的临床指导价值和应用前景,但在眼科目前尚缺乏系统的研究。庄曾渊研究员是国家第四、第五批全国名老中医学术经验继承专家,他在多年临床实践中学习、研究和运用玄府学说治疗眼科疾病,形成了运用开通玄府之法治疗内、外障眼病的临诊思路,并从实践中总结出多种开通玄府以明目的方法,治疗眼科疑难病症临床疗效显著。因此全面系统地整理和研究庄曾渊老师运用玄府学说论治目病的学术思想和临床经验对于丰富中医眼科理论及指导临床实践都具有非常重要的意义。他从玄府学说立论辨治老年性黄斑变性(AMD)的理论,更是为该病的中医治疗提供了新的思路。[目的]1采用文献研究、经验总结和个案分析方法研究提炼庄曾渊老师运用玄府学说论治目病的学术思想和临床经验,为眼科疑难病症的中医认识和治疗提供新的思辨方法和切入点。2以导师“从玄府学说立论辨治老年性黄斑变性”理论为指导,采用前瞻性病例系列研究,探讨柴苓汤加减方治疗老年性黄斑变性(AMD)浆液性视网膜色素上皮脱离(PED)的临床疗效,为该病治疗提供新思路。[方法]1文献研究1.1全面搜集庄曾渊老师学术渊源相关文献资料,经过归纳整理,浓缩集中,从拜名师、读经典和衷中参西三个方面梳理和总结庄老师的学术渊源。1.2全面搜集有关玄府及玄府学说的文献资料,经过归纳整理,分析鉴别,按玄府学说形成和发展的时间顺序,从《内经》为玄府学说奠定了理论基础,金元时期建立了玄府学说并首创眼科玄府学说,明清时期眼科玄府学说进一步发展和完善及现代眼科玄府学说的发展四个方面论述眼科玄府学说的理论源流。2理论研究2.1将跟师学习的原始病历资料和跟师笔记按疾病种类进行分类整理。采用经验总结和个案分析法从祛风通玄治外障,通玄达神治内障和善用风药,动静得宜三方面进行分析、总结庄曾渊老师运用玄府学说治疗眼科疾病的临床经验。2.2对庄曾渊老师运用玄府学说治疗内、外障眼病的临床经验进行系统研究与分析,特别着眼于玄府与气机升降出入,玄府和三焦气液的关系,在此基础上进行挖掘、提炼庄老师“论目首重玄府”和从玄府学说立论辨治老年性黄斑变性的学术思想,进而升华为具有临床指导意义的学术理论。3临床研究以庄老师“从玄府学说立论辨治老年性黄斑变性”理论为指导,采用前瞻性病例系列研究,探讨柴苓汤加减方治疗AMD浆液性PED的临床疗效。研究对象为AMD浆液性PED患者,以开通玄府,畅达气液为法,以口服柴苓汤加减方为干预措施,观察期限为6个月,以治疗前后最佳矫正视力、最大PED高度变化为疗效指标,评价柴苓汤加减方治疗AMD浆液性PED的临床疗效。[结果]1学术渊源1.1读经典,拜名师,广询博采,勤于临床是庄曾渊老师临床经验不断丰富,学术思想日益完善的基础。1.2眼科玄府学说的理论渊源：《内经》为玄府学说奠定了理论基础。金元时期,刘完素继承和发扬玄府理论,建立了玄府学说,认为世间万物皆有玄府,玄府是气出入升降的道路门户,玄府闭塞是诸多疾病的基本病机,对于玄府闭塞的治疗,注重开发郁结,并提出目昧不明的病机为“热气怫郁,玄府闭密”,首创眼科玄府学说。明清时期眼科玄府学说进一步完善充实,提出玄府郁闭可因于实,亦可因于虚,进一步扩大了玄府学说在目病诊疗中的应用。现代眼科名家对眼科玄府学说的继承和丰富起到了承前启后的作用。2学术思想2.1论目首重玄府：玄府作为气、血、津液、精、神升降出入的共同基础,无处不有,眼之各部亦无例外,各部玄府通利,脏腑精气方能上注于目而目视精明。若玄府郁闭则目得不到精、气、血、津液的充分濡养,神光不得发越而成目病。玄府郁闭是诸多目病的基本病机,开通玄府是治疗目病之纲。庄曾渊老师对玄府郁闭的治疗主张在消除病因的同时,重在疏肝,选方用药酌加调达肝气之品,以助目中玄府开通。另外,庄老师临证十分重视郁与虚的关系,提倡补必兼通,在滋补肝肾、补气温阳或益气养阴等补益药中伍以通利玄府药物,开通道路。2.2从玄府学说立论辩治老年性黄斑变性：玄府是精、气、血、津液运行通达的共同基础。精、气、血、津液四者最终均须通过玄府而对各脏腑组织发生作用。基于精、气、血、津液与玄府的关系,庄老师从玄府学说立论辨治老年性黄斑变性(age-related macular degeneration, AMD)将其分为四种证型。精气亏损多见于AMD初期,老年人肾精亏虚,精不足则气血虚,气血亏虚则玄府失养自闭,精气不能上荣于目,治宜补肾益精,通玄明目,方用自拟补肾明目方加减；气液失调因玄府郁闭,气化不利,水湿内停,水湿阻滞进一步加重玄府郁闭,形成恶性循环,治宜开通玄府,化气行水,方用柴苓汤加减；络伤血溢因病程日久,由气及血,玄府郁闭日久化热,热灼脉络,血溢络外,治宜益气养阴,凉血散瘀,方用生蒲黄汤加减；痰瘀互结多见于AMD晚期,气血不足,玄府失养自闭,气血津液运行障碍,致水停成痰,血溢为瘀,痰瘀互结,治宜活血化痰,开玄启闭,方用涤痰汤加减。3临床经验3.1祛风通玄治外障：外障眼病多由热郁于目而致玄府闭塞所致。外障多由外邪侵袭所致,常以风为先导,祛邪当先祛风,风邪去,玄府通,则病自安。①春季结膜炎：病位在肺,外有风(热)邪侵袭,内有肺热壅盛,内外合邪,致气轮玄府闭塞。治疗应外祛风邪,内清肺热,同时辛散开郁,使郁闭之玄府开通,以求标本兼治。②单纯疱疹病毒性角膜炎：基本病机为风热客于黑睛玄府,气机郁遏,郁而化火,火灼黑睛则成翳障。治疗原则以祛风泄热、通玄退翳为主。③睑缘炎：风湿热邪郁结睑弦,肉轮玄府闭塞所致。治疗当以祛湿为本,湿化则热随湿散。用药当以辛开、苦降、温化为主。3.2通玄达神治内障：内障之病因病机,不外虚实两途,虚则脏腑内损,精气不足,玄府失养自闭。实则由热气怫郁,或气、血、痰、湿郁结,或外邪侵袭而致玄府闭塞。开通玄府、畅达神机是治疗内障之首务。①目系病变：目系是神光发越的通路,以通为用。玄府郁闭是目系病变的共同基础。开通玄府,透达神光是治疗目系病变应遵循的基本治法。Leber遗传性视神经病变因先天肾精不足,目系玄府失养而衰竭自闭,神无所用而致,治宜补肾益精、通玄明目；视神经萎缩病因复杂,但其共同病机基础是目系玄府郁闭,神光发越受阻,故治疗总以开通玄府,发越神光为要务；前部缺血性视神经病变证属脾虚湿阻,土壅木郁者,治以健脾燥湿,清肝明目,通玄达神。②原发性视网膜色素变性：精血亏虚是发病基础,阳气下陷,精血不能上承于目,玄府失养自闭,神无所用是病机关键。③病理性近视：识病关键在肾,先天肾精不足,不能滋养肝木,肝血亏虚,目中玄府失养衰竭自闭。治疗该病的关键是补不足之精血,开闭塞之玄府。3.3善用风药：风药味薄质轻,味薄则通,禀轻灵之性,得风气之先,上行下达,贯彻内外。外可开肌表腠理,内能通利玄府,开通道路。4柴苓汤加减方治疗AMD浆液性PED的疗效共有30例患者入选,脱落1例。治疗后各观察时间点的平均视力与治疗前相比都有提高,视力变化差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月,89.7%的治疗眼视力提高或稳定,其中48.3%的治疗眼视力提高2行以上。治疗后各观察时间点平均最大PED高度与治疗前相比都有降低,PED高度变化差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月,PED高度降低者占69.0%,其中PED完全平复的为27.6%。治疗前后视网膜平均厚度变化不明显。整个研究过程中未发现患者出现RPE撕裂和视网膜下出血等并发症,也未发现与治疗有关的其他不良反应。[结论]庄曾渊老师运用玄府学说治疗眼科疾病,尤其是眼科疑难病症取得较好疗效。其学术思想和临床经验为眼科疑难病症的认识和治疗提供了新的思辨方法和切入点。口服柴苓汤加减方治疗AMD浆液性PED可以有效地稳定并提高患者的视力,促进RPE下液的吸收和PED复位,且安全性好。为该病的治疗提供了新思路。