论文部分内容阅读
目的探讨PHCC（Perihilar Cholangiocarcinoma,肝门部胆管癌）患者接受根治性手术后发生术后感染和临床相关胆漏（ISGLS分级B-C级胆漏）的危险因素以及围手术期细菌学病原谱,为临床早期识别、早期诊断和有效干预提供依据。方法回顾性分析2010年9月至2019年7月南京鼓楼医院肝胆胰外科收治并由同一组外科医师实施根治性手术的连续73例肝门部胆管癌患者的临床病理资料。通过Logistic回归模型向前最大LR（Likelihood Ratio,似然比）检验进行多因素分析确定术后感染及临床相关胆漏的独立危险因素,统计并分析围手术期细菌学病原谱。结果本研究共纳入连续73例肝门部胆管癌患者,其中男性50（68.5%）例,女性23（31.5%）例,平均年龄60±10岁（36-81岁）,Bismuth分型包括Ⅰ型2（2.7%）例、Ⅱ型13（17.8%）例、Ⅲa型17（23.3%）例、Ⅲb型21（28.8%）例、Ⅳ型20（27.4%）例。55（75.3%）例患者行术前胆道引流,其中PTBD（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage,经皮经肝胆道穿刺引流术）19（34.5%）例,ENBD（Endoscopic Nasobiliary Drainage,经内镜鼻胆管引流术）33（60.0%）例,ENBD+对侧EBS（Endoscopic Biliary Stenting,经内镜胆管支架置入术）2（3.6%）例,外院手术引流1（1.8%）例。所有患者均接受根治性手术（包括肝部分切除、肝外胆管切除、区域淋巴结廓清、9组和16组淋巴结活检及Roux-en-Y胆肠吻合等）,其中65（89.0%）例患者接受大范围肝切除（≥4个Couinaud肝段）。45（61.6%）例患者发生术后感染性并发症,其中手术部位感染35（47.9%）例、菌血症4（5.5%）例、肺部感染3（4.1%）例、胆管炎10（13.7%）例、真菌感染性口炎2（2.7%）例。其他并发症包括胆漏22（30.1%）例（ISGLS分级A级8例、B级12例、C级2例）、胰瘘4（66.7%,N=6）例（ISGPS分级生化瘘1例、B级2例、C级1例）、乳糜漏7（9.6%）例、肝功能不全6（8.2%）例（ISGLS分级A级1例、B级3例、C级2例）、急性肾功能不全3（4.1%）例、腹腔出血2（2.7%）例。发生术后感染的患者临床相关胆漏的发病率（26.7%）高于未发生术后感染的患者（7.1%,P<0.05）。同时,发生临床相关胆漏的患者感染性并发症发病率（85.7%）也高于未发生临床相关胆漏的患者（55.9%,P<0.05）。两种并发症的发生具有相关性（Spearman相关系数=0.241,P<0.05）。男性（OR=8.273,95%CI=1.568-43.652,P=0.013）、PTBD引流（OR=15.341,95%CI=1.335-176.284,P=0.028）、术后第一天RBC（Red Blood Cell,红细胞）计数(OR=0.139,95%CI=0.034-0.574,P=0.006,最佳截断值3.99×1012/L)、术后第一天TC（Total Cholesterol,总胆固醇）（OR=0.247,95%CI=0.090-0.679,P=0.007,最佳截断值3.1mmol/L）和围术期同种异体输血（OR=5.926,95%CI=1.007-34.878,P=0.049）是发生术后感染性并发症的独立危险因素。预测模型ROC（Receiver Operating Characteristic,受试者工作特征）AUC（Area Under Curve,曲线下面积）=0.894（P<0.001,95%CI=0.808-0.979）。从313份术前、术中胆汁样本中共培养出病原体214株。胆汁培养最常见的病原体依次是葡萄球菌属、肠球菌属、不动杆菌属、克雷伯菌属和假单胞菌属等。从术后潜在感染部位送检的627份样本中共培养出病原体246株.术后感染部位最常见的病原体依次为肠球菌属、克雷伯菌属、葡萄球菌属、埃希菌属和念珠菌属等。31例发生感染性并发症且胆汁培养阳性的患者中,19（61.3%）例患者术后感染部位病原学培养结果与胆汁培养结果一致。本研究中,ENBD和PTBD两种引流方式术前引流时间分别为28±12天（12-55天）和39±34天（10-162天）,首次引流成功率分别为91.4%和94.7%,两组比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。ENBD组双侧引流率（5.7%）低于PTBD组（52.6%,P<0.05）。术前行胆道引流患者术后感染性并发症发病率（63.6%）与未行胆道引流患者（55.6%,P>0.05）比较差异无统计学意义,但接受PTBD引流的患者术后感染发病率（84.2%）高于ENBD组（54.3%,P<0.05）。共有26（72.2%,N=36）例患者发生ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,内镜逆行胰胆管造影）后胰腺相关并发症,但仅有3（11.5%）例为ERCP术后胰腺炎（轻度2例,重度1例）,其余23（88.5%）例均为一过性的高淀粉酶血症。1（5.3%）例患者接受PTBD引流后经病理学明确为肿瘤瘘道种植转移。另有1（5.3%）例患者接受PTC（Percutaneous Transhepatic Cholangiography,经皮经肝胆管造影术）引导下ENBD后发生直肠和乙状结肠交界处肠腔外种植转移,考虑可能与PTC操作有关。两种引流方式引流效果（引流时间、首次引流成功率、引流方式转换率、引流不佳再次置管率）和对手术治疗的影响（手术时长、出血量、R0切除率、术后住院时间、除感染外主要术后并发症发病率）比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后第一天GGT（γ-Glutamyl Transpeptidase,γ-谷酰转肽酶）（OR=1.005,95%CI=1.001-1.010,P=0.015,最佳截断值209.4U/L）、胆肠吻合口数量（OR=3.101,95%CI=1.161-8.288,P=0.024）、胆汁培养肺炎克雷伯菌阳性（OR=6.791,95%CI=1.254-36.783,P=0.026）和术前胆管炎（OR=4.662,95%CI=1.045-20.804,P=0.044）为术后临床相关胆漏的独立危险因素。预测模型ROC-AUC=0.822（P<0.001,95%CI=0.678-0.967）。结论1.肝门部胆管癌根治术后最常见的术后并发症为感染性并发症,其次为胆漏,两者的发生具有密切联系。2.男性、围手术期同种异体输血、术后第一天RBC、术后第一天TC和术前PTBD引流是发生感染性并发症的独立危险因素。而术前或术中胆汁培养肺炎克雷伯菌阳性、术前胆管炎、胆肠吻合口数量以及术后第一天GGT则是发生术后临床相关胆漏的独立危险因素。3.肝门部胆管癌患者胆汁培养最常见的病原体依次为葡萄球菌属、肠球菌属、不动杆菌属、克雷伯菌属和假单胞菌属等。从术后感染部位培养出最常见的病原体依次为肠球菌属、克雷伯菌属、葡萄球菌属、埃希菌属和念珠菌属等。对于肝门部胆管癌患者,术前、术中和术后积极监测病原学培养结果对围手术期抗生素的选择有积极的指导意义。4.对于经过选择的肝门部胆管癌患者行术前胆道引流并不会增加术后感染的风险,但不同胆道引流方式间存在差异。与ENBD相比,PTBD可能导致术后感染和肿瘤瘘道种植转移的风险增加。ENBD即使是对于Bismuth分型Ⅲ型和Ⅳ型患者也能取得不逊于PTBD的引流效果。因此,在有条件的医疗中心,ENBD应作为肝门部胆管癌患者术前胆道引流的推荐方式。