罗哌卡因(Ropivacaine)显著的特点是感觉和运动阻滞分离[1],较布比卡因其心脏和中枢神经系统毒性小[2～3]。自90年代初第一次用于蛛网膜下腔阻滞以来,其安全性已经得到证实[4]。近年来,中国食品药品管理局批准了罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的适应证,在临床麻醉中,罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞后,有的病人肌肉松弛不满意,或者满意肌松的时间不足以满足外科手术的要求,因此,如何将罗哌卡因安全、有效地用于蛛网膜下腔阻滞,将成为进一步研究的热点。剖宫产手术采用蛛网膜下腔阻滞时,会有患者因镇痛不全追加止痛药,局麻药混合一定剂量的阿片类药物可增强蛛网膜下腔的镇痛效果[5～6]。舒芬太尼(Sufentanil)是芬太尼(Fentanyl)N-4位取代衍生物,其化学物理作用于1976年首次报道。80年代以来,美欧等国家已开始舒芬太尼麻醉的临床研究,随着研究不断深入,其应用范围也不断扩大。作为μ受体高选择性激动剂,其高脂溶性的特点,使其与脊髓等神经组织亲和力高,蛛网膜下腔注射后可经脊髓后角直接作用于阿片受体,又因其易向头端扩散[7],产生镇静作用[8],与局麻药混合使用后,可协同阻滞效应,增强镇痛作用[9～1]。应用于剖宫产手术后,可以明显减少产妇因牵拉反应产生的不适,缓解紧张,提高麻醉质量。另外,有研究表明,局麻药混合一定剂量舒芬太尼不仅可以减少局部麻醉药的用量,而且.血流动力学更加稳定[11～12]。受生活习惯及社会生理等因素的影响,超体重产妇越来越多,超体重产妇已成为临床剖宫产术麻醉的一大问题,超体重产妇和剖宫产手术被确定为产妇死亡的非依赖性高危因素[13]。超体重产妇因妊娠和肥胖双重原因,血流动力学波动变大,解剖生理发生改变,椎管变窄,超体重产妇腰麻后的麻醉可控性差,不良反应多[14]。目前,罗哌卡因腰麻用于产科麻醉的剂量研究目前很少报道,针对超体重产妇应用的临产观察,以及与其用于正常体重产妇的比较更少见到。与此同时,阿片药物越来越多地用于产科麻醉,但罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻用于剖宫产超体重产妇的临床观察还未见报告,与其用于正常体重产妇的比较也无人做过研究。本研究采用Logistic回归法确定重比重罗哌卡因腰麻用于剖宫产正常体重产妇及超体重产妇的ED50和ED95,以及罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻用于剖宫产正常体重产妇及超体重产妇的ED50和ED95,为临床麻醉提供参考。第一部分：重比重罗哌卡因用于超体重产妇剖宫产手术的ED50和ED95目的：确定重比重0.5%罗哌卡因腰麻用于正常体重产妇及超体重产妇剖宫产的ED50和ED95,并对其血流动力学及副作用等进行分析比较。方法：选择ASA Ⅰ或Ⅱ级拟行择期剖宫产的正常体重产妇(身体重指数,BMI＜35kg/m2)和超体重产妇(BMI>35)各42例,分别随机分配到各组接受重比重的0.5%罗哌卡因腰麻,0.5%罗哌卡因剂量分别为6,7,8,9,10,11或12mg(每组n=6)。选择L2～3或L3～4间隙行腰～硬联合麻醉,用阻力消失技术,取患者左侧卧位完成。腰麻部分用26号笔尖针,以套针技术完成。回吸脑脊液后,用5-10s的速度注入重比重0.5%罗哌卡因。硬膜外腔内留置硬膜外导管5cm,必要时加药。当给药后10min内阻滞平面到达或超过T6,记作起效成功；阻滞平面不能到达T6,记作起效失败。若在整个手术过程不需再硬膜外追加给药即能完成手术,记作全程成功；若在整个手术过程需再硬膜外追加给药才能完成手术,记作起效失败。用Logistic回归模型来确定重比重0.5%罗哌卡因腰麻用于剖宫产普通患者的ED50和ED95的值。结果：正常体重产妇组(BMI<35kg/m2)和超体重产妇组(BMI>35)剖宫产实施0.5%重比重罗哌卡因腰麻时的ED50和ED95,用于正常体重产妇(BMI平均为29)对应的ED50和ED95分别为10.0(9.1～10.5)和13.4(11.5～15.3)mg；用于超体重产妇对应的ED50和ED95(在95%可信区间)分别为10.8(9.6-12.0)和16.0(11.0～21.0)mg,结果显示,两组剂量无统计学差异。使用上述方法得出的麻醉起效时间,麻醉作用时长,对血流动力学的影响以及副作用均无统计学差异。结论：重比重0.5%罗哌卡因用于正常体重产妇与超体重产妇腰麻行剖宫产手术时,其ED50、ED95未显出有统计学差异,临床对超体重产妇(BMI≥35)剖宫产实施0.5%重比重罗哌卡因腰麻时,剂量不必酌减,为临床麻醉提供参考。第二部分：重比重罗哌卡因复合舒芬太尼用于超体重产妇剖宫产手术的ED50和ED95目的：确定重比重0.5%罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻用于剖宫产正常体重产妇及超体重产妇的ED50和ED95,并对其血流动力学及副作用等进行分析比较。方法：选择ASA Ⅰ或Ⅱ级拟行择期剖宫产的正常体重产妇(BMI体重指数<35kg/m2)和超体重产妇(BMI≥35)各42例,分别随机分配到各组接受重比重的0.5%罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻,0.5%罗哌卡因剂量分别为6,7,8,9,10,11或12mg(每组n=6),舒芬太尼剂量为5μg。选择L2～3或L3～4间隙行腰-硬联合麻醉,用阻力消失技术,取患者左侧卧位完成。腰麻部分用26号笔尖针,以套针技术完成。回吸脑脊液后,用5-10s的速度注入重比重0.5%罗哌卡因。硬膜外腔内留置硬膜外导管5cm,必要时加药。当给药后10min内阻滞平面到达或超过T6,记作起效成功；阻滞平面不能到达T6,记作起效失败。若在整个手术过程不需再硬膜外追加给药即能完成手术,记作全程成功；若在整个手术过程需再硬膜外追加给药才能完成手术,记作起效失败。用Logistic回归模式来确定重比重0.5%罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻用于剖宫产时0.5%罗哌卡因的ED50和ED95的值。结果：正常体重产妇组(BMI＜35kg/m2)和超体重产妇组(BMI≥35)剖宫产实施0.5%重比重罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻时的ED50和ED95,用于正常体重产妇(BMI平均为29)对应的ED50和ED95分别为9.2(8.3～10.1)和12.1(11.2～13.0)mg；用于超体重产妇对应的ED50和ED95(在95%可信区间)分别为9.5(9.0～11.0)和12.5(10.6～14.7)mg,结果显示,两组剂量无统计学差异。使用上述方法得出的麻醉起效时间,麻醉作用时长,对血流动力学的影响以及副作用均无统计学差异。结论：重比重0.5%罗哌卡因用于正常体重产妇与超体重产妇腰麻行剖宫产手术时,其ED50、ED95未显出有统计学差异,临床对超体重产妇(BMI≥35)剖宫产实施0.5%重比重罗哌卡因腰麻时,剂量不必酌减,为临床麻醉提供参考。