类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜病变为主的慢性全身自身免疫性疾病,致残率高,发病率和死亡率逐年增加,严重危害人民的身心健康。迄今为止,对RA的病理生理过程还缺乏透彻的了解,关节破坏是RA致残的主要原因,国内外研究普遍认为滑膜病变在RA关节损伤的发病过程中起重要作用。滑膜是RA关节内最先受侵犯的组织,病变最初局限在关节滑膜区域,其他损害均继发于滑膜病变,最后导致关节强直与畸形。RA临床表现比较复杂,目前对RA的诊断主要依靠临床表现、X线影像和血清类风湿因子(RF)的测定,诊断标准仍然沿用1987年美国风湿学会(ARA)的标准,该标准存在一定的局限性,尤其在RA发病的早期难以及时诊断。既不能满足临床上对RA早期诊断的要求,亦不能对病情的预后给予明确的评价。在治疗上尚缺乏特效药物,目前的治疗水平还不能逆转已发生的关节破坏,只能在未发生关节破坏前延缓或阻断关节破坏的发生。因此,防止关节破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量RA治疗的目标。早期诊断、早期治疗对要控制病情发展、减少关节破坏、降低致残率尤为重要,是关系到疾病预后的一个关键问题,因此提高早期诊断与治疗水平是类风湿关节炎当前面临的重要课题。随着关节镜技术的不断发展,关节镜已在临床中的应用日趋广泛,借助关节镜可以直接观察关节腔、滑膜、软骨与韧带的病理变化,选择性滑膜及软骨活检,同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和修复,具有痛苦少、恢复快、术后并发症少和手术费用低廉等优点。而且,类风湿关节炎在关节镜下具有血管翳、滑膜的粗大绒毛样增生及纤维素渗出的特征性表现,这样关节镜的检查对类风湿关节炎的早期诊断和诊断不清的病例就有了特别重要的意义。由此,关节镜技术是近年来国内外RA临床研究和应用研究的发展趋势和热点技术。基于以上思路,为了探讨关节镜在RA早期诊断和治疗中的意义,我们选取了29例RA临床诊断和临床诊断可疑的患者,对其症状、体征、血清学指标与关节镜检查、滑膜病理检查、关节液检查进行了对比分析研究。主要研究内容与结果:1.将29例31膝病例分为两组:临床诊断组20例24个膝关节,均符合1987年美国风湿学会(ARA)制定的的RA诊断标准,临床诊断可疑组9例11个膝关节,仅符合1987年ARA标准的2～3项,通过关节镜的观察和病理结果分析,发现临床诊断组20例24膝中,19例23膝确诊为类风湿关节炎,另一例经关节镜和病理切片观察分析,确诊为色素沉着绒毛结节滑膜炎;临床诊断可疑组9例11膝中,7例8膝确诊为类风湿关节炎,另两例一例为非特异性慢性滑膜炎,另一例为滑膜皱襞综合征。说明现行的ARA诊断标准存在一定的局限性。2.在关节镜下分别观察了这两组中RA确诊的病例的滑膜的形态、病变部位、血管翳形成情况、纤维增生形成情况、软骨破坏程度、半月板侵蚀程度,发现临床诊断组确诊RA病例的关节病变较重,软骨和半月板的侵蚀显著,病情多已进入中晚期,临床诊断可疑组确诊RA的病例关节病变相对较轻,说明关节镜检查有助于RA的早期诊断,从而使患者有机会得到早期治疗。3.对所有病例进行了滑膜常规病理检查,HE染色结果提示,单从病理结果看,类风湿关节炎明确诊断的报告并不多,临床组仅有10例,可疑组仅有3例。可见,由于RA缺乏特异的病理表现,所以单靠病理检查往往难以确诊,而诊断必须结合临床表现,特别是关节镜下对关节大体病变的直接观察。4.对RA患者滑膜组织神经纤维染色发现RA患者伴随病变滑膜的增生,存在神经纤维的大量增生,提示类风湿患者膝关节疼痛,甚至出现静息疼痛,可能与病变滑膜部位神经纤维的大量增生有关。5.分别对两组中RA确诊的病例,于关节镜术后2月～6月进行了随访,随访结果显示,临床诊断组关节镜手术治疗的优良率为70%,临床诊断可疑组的优良率为88%。说明类风湿关节炎关节镜治疗具有确切疗效,建议早期用关节镜治疗,以阻止关节病变的进一步发展。6.对RA确诊的26例患者几个常见关节症状、体征与关节镜下的观察的进行了对比研究,发现上楼疼痛症状关节镜下对应的病理表现以髌骨中份软骨破坏最明显;下楼疼痛症状关节镜下对应的病理表现以髌骨下份软骨破坏最明显;坐位站起痛症状关节镜下对应的病理表现以髌骨上份软骨破坏最明显;膝关节过伸痛症状关节镜下对应的病理表现为髌下滑膜明显增生;膝关节过屈痛症状关节镜下对应的病理表现以膝关节后方的滑膜明显增生为主;麦氏征阳性关节镜下对应的病理表现以膝关节半月板体部的上方或下方有滑膜增生为主;长途步行痛患者可见关节内有广泛的滑膜轻中度增生,软骨和半月板的表面光泽下降或消失。对RA临床症状体征与患者滑膜增生与软骨破坏的部位与程度之间的对应关系有了较明确的认识,从而对综合治疗与手术时机的选择具有指导意义。7.将26例RA确诊患者中进展型与非进展型病例进行了关节镜下大体病理改变的观察,并与关节镜手术前后的血清学指标及手术疗效观察进行对比分析,研究制定了膝关节病变总体计数法,使膝关节的病变发展程度得到较科学的总体评判,结果发现:进展型病例关节严重损害以上的占60%,非进展型病例关节严重损害的占25%。进展型的关节的损害明显大于非进展型,进展型的病例在相对较短的病史时间内造成了更严重的关节损害,说明进展型的病损更为迅速,侵袭力更强,药物治疗的效果不理往往想,应该进行早期手术配合药物治疗的综合疗法。结论:本研究证实关节镜检查,可以直接观察关节腔、滑膜、软骨与韧带的病理变化,选择性滑膜和软骨活检,对不同病期和不同病变组织/部位的组织进行病理检查和研究,同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和修复,有助于RA的早期诊断、鉴别诊断、对病变关节内损害的范围、程度的准确判定和早期修复治疗。进一步发展此项技术有助于指导和协同药物治疗,改善RA患者的预后;深入探讨RA不同病期和不同病变组织/部位的组织病理检查和研究,有助于阐明RA发病机制/病理。本文为进一步RA研究建立了工作基础和研究体系。