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背景随着国民生活水平、医疗保健及诊治水平的提高,人均寿命明显延长,与其他发展中国家相比,我国不仅提前进入老龄化时代,而且在可预见的将来,这个问题来势更加凶猛、更加严重。为此,许多慢性病的诊治成为急需关注和攻克的难题。慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的终末阶段,据不完全统计,全世界约有2000万以上的慢性心衰患者,总发病率约为0.3%～2%,其5年生存率与恶性肿瘤相仿。在我国普通人群中,心力衰竭患者的患病率为1.9%,且这一比例随着年龄的增高而不断增大,大于65岁的人群患病率为7.4%,大于80岁的人群患病率高达10%。CHF病人病情反复发作,不仅给患者带来痛苦,而且导致心功能迅速恶化,大大降低病人的生活质量,给家庭和社会增加了很大的经济负担。在美国,心力衰竭影响到大约500万美国人,每年大约55万人被诊断为心力衰竭,成为65岁以上人群住院治疗的首要原因。我国也有近500万心力衰竭患者,约占全世界的四分之一。慢性心力衰竭(CHF)是由于各种原因的初始心肌损伤导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统兴奋性增高,各种神经内分泌介质又促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,形成恶性循环。CHF发病机制较复杂且尚不明确,目前认为与心室重塑、神经内分泌和细胞因子系统激活有关。脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)又称B型利钠肽(B-type natriuretic peptide),是一种主要由心室肌细胞分泌的神经激素,当心室壁张力增加时,心室肌细胞受牵拉刺激,就会以激素原的形式合成,后裂解为由32个氨基酸组成的BNP分子与76个氨基酸组成的N氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP),并将两者同时释放入血循环,发挥利尿、利钠、舒张血管、对抗肾素-血管紧张素系统和交感神经系统的生物学作用。目前血浆BNP和NT-proBNP被认为是诊断心力衰竭的客观有效指标,在心功能不全时BNP测定具有很高的敏感性和特异性。和肽素(Copeptin)是精氨酸加压素原C末端的一部分,与精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP)相比,在体内较稳定、检测更方便,研究证明在多种不同疾病患者血浆中和肽素与精氨酸加压素(AVP)呈显著正相关,因此可作为AVP释放的一个标记物。近年来研究发现其在晚期心力衰竭的预后判断方面甚至优于BNP和NT-proBNP。目的(1)通过测定心力衰竭患者血清和肽素水平及NT-proBNP水平,分析其独立亦或联合在心力衰竭患者的诊断、治疗及预后评估中的价值；(2)分析应用新活素、左西孟旦治疗后这些指标的变化,为临床治疗心力衰竭提供理论依据。方法选取300例心力衰竭患者,男180例,女120例,年龄40岁～95岁,平均年龄(72.10±13.65)岁,均为2012年4月～2013年6月期间在山东大学齐鲁医院干部保健科及心内科就诊的符合Framingham心衰诊断标准的住院患者。其中,冠心病230例,心脏瓣膜病60例,扩张型心肌病20例。按照NYHA心功能分级法心功能Ⅱ级83例,心功能Ⅲ级125例,心功能Ⅳ级92例。另设对照组180例,男100例,女80例,其中又包含健康对照组(60例),均为同期在山东大学齐鲁医院干部保健科门诊健康查体者；心功能正常组(120例),均为同期在山东大学齐鲁医院干部保健科和心内科就诊患者,经心脏彩色多普勒超声证实左室射血分数大于50%。对所有研究对象行心脏超声检查,测定左室射血分数(LVEF)、左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDd)、室间隔舒张期厚度(IVS)、左室后壁舒张末期厚度(LVPW)等；采用酶联免疫吸附法测定和肽素水平；采用美国Biosite生产的快速心力衰竭诊断仪进行NT-proBNP水平检测；用AU1000/2700型自动生化分析仪进行红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)等血常规指标、肌钙蛋白I(CTNI)、高敏C反应蛋白(hsCRP)、糖化血红蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)和纤维蛋白原(FIB)等指标的检测。分析和肽素与这些指标问的相关性及住院治疗前后这些指标的变化。结果1、心力衰竭组基础疾病为扩张型心肌病的比率明显高于对照组(P<0.05)；心力衰竭组的胱抑素-C(Cys-C)、高敏C反应蛋白(HsCRP)、肌钙蛋白I(CTNI)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)及和肽素水平明显高于对照组(P<0.05或P<0.01)；而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平明显低于对照组(P<0.01)；心脏超声示心力衰竭组的左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDd)明显大于对照组(P<0.01)；而室间隔厚度(IVS)及左室射血分数(LVEF)明显低于对照组(P<0.05或P<0.01)。2、血清和肽素和NT-proBNP水平随着心功能分级的增高而逐渐升高(P<0.01); LVEF随着心功能分级的增高而逐渐降低(P<0.01)；左房内径、左室舒张末期内径随心功能分级的增高而增大,室间隔厚度随着心功能分级的增高而变小(P<0.05)。3、血清和肽素水平与NT-ProBNP水平、左心房内径、左心室舒张末期内径呈正相关(相关系数r=0.566、0.411和0.506,P<0.01)；与LVEF及室间隔厚度呈负相关(r=-0.626和-0.185,P<0.01和P<0.05))。4、Logistic多因素回归分析显示血清Copeptin水平、血清NT-proBNP水平及LVEDd是预测心力衰竭的独立危险因素,其中血清NT-proBNP浓度的预测作用最强(P=0.01)。5、BNP预测心力衰竭事件发生的特异度为77.3%,灵敏度为81.55%,其阳性预测值为60.61%,阴性预测值为90.70%；和肽素预测心力衰竭事件发生的特异度为66.7%,灵敏度为98.3%,阳性预测值为60.85%,阴性预测值98%。6、常规心衰治疗组比较,左西孟旦治疗组与新活素治疗组血清N末端脑钠肽和和肽素水平均显著降低(P<0.05),左室射血分数显著升高,(P<0.05或P<0.01)。左西孟旦治疗组和新活素组间无统计学差异(P>0.05)。7、使用新活素治疗的患者发生终末心血管事件的风险较低,为心力衰竭的保护因素(P=0.028,95%可信区间0.005-0.740)。结论1、血清和肽素水平随心功能分级的增高而升高,和肽素以857.7mmol/L为切点其预测心力衰竭事件发生的灵敏度为98.3%,特异度为66.7%,阳性预测值为60.85%,阴性预测值98%。且在体内稳定,便于测定,可以作为心力衰竭诊断的生物学标志物。2、血清和肽素水平与NT-proBNP呈显著正相关,与LVEF值呈显著负相关,联合检测心力衰竭患者血清和肽素水平及氨基末端脑钠肽前体水平,可以作为心力衰竭患者的早期诊断、疗效评价和预后评估的指标。3、血清NT-proBNP浓度的的变化可以成为预测终末期心力衰竭患者死亡的预测因子。4、使用新活素注射药物治疗心力衰竭患者,可改善心力衰竭患者的预后,降低患者的死亡风险。