研究背景: 食管癌是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一，我国每年约有25万新诊断的病例，居癌症死因第4位，占全世界病例数的一半。由于到门诊救治的一般是中、晚期病例，早期癌比例不足5％，5年存活率低于15％，而早期发现早期治疗5年存活率超过90％。在高发区开展人群内镜普查，可检出大量的高级别癌前病变及早期癌，内镜下切除即可根治。因此，在高发区通过内镜普查早发现、早治疗的策略被越来越多的地区采用。 我国自20世纪70年代以来，先后在部分食管癌高发区进行细胞拉网和内镜普查，除了检出食管癌外，还包括其他食管疾病如食管黏膜轻、中、重度不典型增生等癌前病变。其中食管轻、中度不典型增生是一个活跃而不稳定的阶段，大部分病例可逆转，仅有3％～5％的病例经长时间发展而成重度不典型增生。重度不典型增生是比较稳定的阶段，逆转的可能性较小，最终发展成癌。可见，轻、中度不典型增生是一个癌前疾病的群体，也是一个采取阻断或预防措施的适合对象，如能给予药物或其它干预措施，则可能促其向好的方向逆转，达到预防的目的。 普查的实施及对疾病的干预，可有效降低高发区食管肿瘤的死亡率。但是，大规模的人群内镜普查也存在缺点，主要是内镜普查费用高，内镜检查对人体刺激反应大，使很多人难于接受，自愿接受普查率低；此外即使内镜筛查，也可能导致部分人漏诊或误诊，在病毒性肝炎高发区如果内镜消毒措施不严格会带来不安全性污染等问题。 因此，在高发区探讨对该病开展碘染色内镜普查可滚动持续发展的模式是目前该领域关注的热点。 研究目的: 本研究的目的是在食管癌高发区，利用自愿参加碘染色内镜食管疾病普查和全人群普查两类资料，以及随机抽样的居民参加和拒绝参加内镜普查的问卷调查、早期诊治与晚期诊治花费调查、不同层次人员对内镜普查的看法访谈等，结合现场内镜普查实施规程，探讨在高发区开展碘染色内镜普查可滚动持续发展的模式。旨在为制订现场食管癌内镜的最佳普查模式决策提供参考依据，从而促使普查可持续开展。 资料和方法: 1．资料来源 1．1 食管黏膜碘染色内镜筛查 从2004年1月1日到2006年12月30日，在肥城市的孙伯、汶阳、安庄、安站、王庄和湖屯六个乡镇中，对部分村庄的高危险性人群进行了碘染色内镜普查。高危险性人群指有如下任一项者：40～69岁、有食管病史、重度吸烟、饮酒及有食管癌家族史的本地居民。普查方式是普查流动车与普查人员到各村进行。普查流程包括食管癌知识宣教，流行病学问卷调查，测量血压、身高和体重，腹部B超和心电图检查等。排除人员包括：肝硬化、食管静脉曲张、心脑血管意外、精神病、发热以及对碘过敏等人员。普查模式是：自愿参加、普查免费、治疗自费（发现疾病后的治疗费包括病理诊断费用自负）的原则进行。该部分资料称为自愿参加普查组。 从2006年8月到12月在肥城王庄镇前于村、阎屯村、白屯村、中于、后于、南尚西、南尚东村和王瓜店镇东大封村进行40～69岁的人群进行普查，普查流程同前，普查和治疗费用全免（由国家补助和市新农合支付），由村领导人员组织发动居民参加普查，该部分人参加普查率提高到75％～80％。该资料称为高应答率普查组。 1．2 居民参加与拒绝参加普查的原因调查 从2008年3月～2008年12月，对地处食管癌高发区王庄镇的邓庄、东孔、海子、郝庄、西徐、安站年龄为40～69岁的部分人群（其中包括438例接受食管疾病普查的对象和232例不接受普查的对象），进行普查意愿、心理方面的问卷调查，作为普查心理调查组。调查采用现场问卷调查的方式，由流行病调查人员统一问答填写；拒绝接受普查者采取入户调查的方式，由4名调查员分两组进行随机调查。 1．3 不同阶层人员对内镜普查看法和建议访谈 按提纲式问卷对专家和各阶层人员访谈。访谈对象包括肥城市人民医院的普查工作人员、医务人员、肥城市防疫站的疾病防疫工作者、卫生局工作人员。 1．4 普查花费及诊疗成本的粗略核算 食管疾病花费调查表和食管疾病普查宣传成本评估表通过调查肥城市人民医院档案科和科教科及财务科获得，经费投入比较采用成本效益分析方法。 1．5 早期诊疗与晚期诊疗的花费及病人恢复情况调查 对从2004年1月到2007年8月在肥城市人民医院住院的食管癌的237例病人进行调查，作为传统手术治疗组。 同时，对在此期间普查（包括自愿参加普查组的病人及高应答率普查组的部分病人）发现的食管早期癌病人77例进行恢复情况调查，作为普查治疗组。 1．6 如何选择需要进行内镜检查的高危人群 选择253例食管癌病人（2004年1月～2006年12月内镜普查发现食管癌70例，同期住院患者183例）作为病例组，将同期普查发现的正常人群8159例（普查正常8200名，41名资料不完整剔除）作为正常对照组，进行肥城市食管癌危险因素分析；并利用判别分析建立对食管疾病危险人群进行初步筛查的判别方程。 1．7 统计分析方法 全部调查资料经Foxpro数据库双机录入，采用相对数、非参数检验、二项式logistic回归模型分析、判别分析、卡方检验等检验统计量，应用SPSS11．5统计分析软件进行资料处理。 研究结果: 1、自愿参加碘染色内镜普查检出食管疾病的效能评估 自愿参加普查人数占总人口中应普查对象的20％，检出中度、重度不典型增生和癌的例数也接近预期检出例数的20％。从疾病检出情况看，自愿参加普查组食管粘膜炎症、基底细胞增生、轻度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌和早期癌的构成比均明显高于高应答率普查组；自愿参加普查组中食管炎、轻度不典型增生和原位癌的检出率低于高应答率普查组，但基底细胞增生、中度不典型增生、重度不典型增生和早期癌的检出率则高于高应答率普查组。两组疾病的构成比和检出率差异均有统计学意义 2、居民自愿参加和拒绝参加普查的原因分析 调查对象接受普查的主要原因在于认为提前知道病情有助于治疗，为求心安和能节省检查费用。拒绝接受普查的主要原因，高应答率普查组主要倾向于认为这种检查没必要，普查时痛苦和害怕查出疾病；自愿参加普查组则主要认为这种检查没必要、普查时痛苦和别人不参加自己也不参加。两组差异具有统计学意义。 3、不同阶层人员对开展普查必要性的访谈 高发区不同访谈对象对普查的必要性及应答率低的原因的看法基本一致（KAPPA=84．5）。不同级别的人员对食管癌高发区的最佳普查模式有不同的认识，正处级以上专家倾向于国家拨款、新农村合作医疗补助和居民自费相结合的普查模式，副处级和一般工作人员认为国家全额拨款为最佳普查模式。 4、自愿参加碘染色内镜食管疾病普查需要的经费投入比较 自愿参加普查组的成本效益比率为3．6，明显高于高应答率普查组（0．8），并且可以降低食管癌患者疾病经济负担（“食管癌传统疗法”所需花费约是家庭年收入的1/2倍，而“食管癌早诊早治”方法所需花费仅约为家庭年收入的1/6），具备较强的可行性和可持续性。 5、经普查发现患者的生存质量评价 食管癌前病变及早期癌的平均住院时间为6．90±1．54天，体能恢复时间为1．67月±2．28天，对劳动力几乎没有影响；与中、晚期食管癌相比差异非常显著，使患者的生存质量接近正常人的水平。 6、如何选择需要进行内镜检查的高危人群 肥城市食管癌的发生与性别、年龄、文化水平、一级亲属患食管癌家族史、吸烟、饮酒有关联，可以根据这5个指标建立判别函数，为确定需内镜检查的高危人群初筛提供依据。结果显示，鉴别为食管疾病危险人群的灵敏度为67．6％，特异度为87．1％，需要进行内镜检查的参数为（-0．203，1．772）。 结论: 1、自愿参加食管疾病普查方式无论从疾病检出情况、恢复情况还是经济学评价方面，都具有较高的效能；但要提高检出效能，需要建立科学的预测警示参加内镜普查必要性的方法。 2、影响调查对象普查意愿的原因中，经济因素并没有起到关键作用，接受与否主要取决于对疾病“早诊早治”的认识。 3、应根据食管癌高发区实际，建立科学的危险性群体的初筛方法。 4、本研究为食管癌高发区内镜普查提供了最佳模式：国家拨款、新农村合作医疗补助和居民自费相结合是促进普查滚动发展的关键。