背景与目的研究显示老年患者全麻术后极易出现大脑摄取、储存、重整和处理信息等基本功能异常,从而引发脑功能紊乱导致认知功能障碍。由于年龄因素,老年患者重要器官功能减退,自身代偿调节能力降低,在手术打击之下,更易发生认知功能障碍。此外,麻醉过程中的应激、低氧以及应用镇痛、镇静等麻醉药物与认知功能障碍密切相关。常用的阿片类镇痛药瑞芬太尼是平衡麻醉中必不可少的组成部分,但它可以造成大脑部分区域神经细胞的凋亡,产生认知功能损害。镇静药物丙泊酚因能改变脑细胞内部分蛋白质表达而更易造成认知功能障碍的发生。因此寻找一种可靠的镇静镇痛药物来减少传统麻醉药品的用量、减轻患者由于疼痛产生的应激反应,减少术后不良并发症的发生,成为目前麻醉领域的研究重点。近年来国内外多有报道右旋美托咪啶对老年患者全麻术后认知功能障碍具有一定干预作用,因此本研究应用右旋美托咪啶,试探讨其对老年全麻患者认知功能障碍的干预机制,为临床预防或减少老年患者全麻术后认知功能障碍的发生提供理论依据。材料与方法1研究对象和分组选择在我院行全凭静脉麻醉气管插管经腹胃癌根治术的老年患者150例,其中男性75例,女性75例；年龄65-85岁,平均73.8岁；其中胃癌Ⅰ期40例、Ⅱ期80例、Ⅲ期25例、Ⅳ期5例。按照简单随机分配方法分为丙泊酚+瑞芬太尼组(C组)50例,右旋美托咪啶0.1ug/kg/h组(D1组)50例、右旋美托咪啶0.2ug/kg/h组(D2组)50例。所有患者按照美国麻醉医师协会(ASA)术前评估分级为Ⅰ-Ⅱ级,平均体重(60±11.1)kg、术前均未用药,无酗酒史,无高血压、糖尿病、脑血管疾病,无神经精神系统疾病及服用相应药物史,无内环境严重紊乱者。详细记录患者疼痛分级,发放及填写MMSE表及知情同意书,作出初步评估,本研究方案经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会同意。2麻醉方法所有患者均采用气管插管全凭静脉麻醉。各组老年患者未术前用药,入手术室后开放静脉,常规吸氧、监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(Sp02)、无创血压(MAP)、心率(HR)和呼吸末二氧化碳分压(PETCO2),三组麻醉诱导均静脉推注咪达唑仑(0.04mg/kg)、瑞芬太尼(0.5-1ug/kg)与丙泊酚(1-2mg/kg)、顺式阿曲库铵(0.1-0.15mg/kg)、D1组诱导期、维持期均加用右旋美托咪啶0.1ug/kg/h(静脉泵入),D2组诱导期、维持期均加用右旋美托咪啶0.2ug/kg/h(静脉泵入)；待肌松条件成熟后气管插管,成功后接麻醉机控制呼吸。全麻维持期根据血压、心率和手术刺激强度调节麻醉药用量,瑞芬太尼(0.05-0.3ug/kg/min),丙泊酚(3-10mg/kg/h)静脉泵入,每隔30-60min静脉追加顺式阿曲库铵,维持MAP、HR波动在术前的±20%,BIS值于40-60之间,调节呼吸频率和潮气量,维持PETCO235-45mmHg。通过动脉血气分析,对有酸碱平衡失调及电解质紊乱者给予纠正。手术结束30min停用顺式阿曲库铵,待患者意识、咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复良好,,Sp02持续保持95%以上后吸痰拔除气管导管。由于是针对老年患者,D1、D2组静脉泵入药物分别以最低浓度开始诱导,并根据血流动力学情况调整各组药物当前目标浓度和最终目标浓度。3观测指标(1)、采用认知功能MMSE评分对入组患者进行评测。(2)、采用心电监护仪监测各组麻醉前后脉搏氧和度、心率、平均动脉压水平。(3)、采用免疫组化ELISA法检查各组血儿茶酚胺、IL-6、TNF-a水平变化。4统计学分析使用SPSS17.0软件处理数据,计量资料以均数±标准差(x±S)表示,不同时点组间的计量资料比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验,相关性分析采用Spearman相关法,P<0.05有统计学显著性差异。结果(1)观察三组患者在插管后0.5h、1h、1.5h、2h,拔管即刻所测心率水平各组间比较D2组较D1组及C组为低、D1组低于C组,具有显著性差异,P<0.05；而三组Spo2、MAP水平比较无显著性差异,P>0.05。(2)三组患者在插管后0.5h、1h、1.5h、2h、拔管即刻所测血中儿茶酚胺、IL-6、 TNF-a浓度水平各组间比较D2组较D1组C组为低、D1组低于C组,具有显著性差异,P<0.05(3)三组患者在术后1d、3d、5d血中儿茶酚胺、IL-6、TNF-a浓度水平比较D2组较D1组C组为低、D1组低于C组,具有显著性差异,P<0.05(4)三组在术后1d、3d、5d心率D2组较D1组C组为低、D1组低于C组,具有显著性差异,P<0.05; Spo2、MAP水平比较D2组优于D1、C两组、D1组优于C组,具有显著性差异,P<0.05(5)三组患者入室后认知功能MMSE评分比较无差异P>0.05；术后1d、3d、5d比较D2组较D1、C两组为优、D1组优于C组,具有显著性差异,P<0.05(6)三组患者全麻期间应用丙泊酚、瑞芬用量比较D2组较D1组C组为低、D1组低于C组,具有显著性差异,P<0.05。(7)三组各检测时段的儿茶酚胺、IL-6、TNF-a、心率总均数D2组均低于D1、C两组,D1组低于C组P<0.05,具有显著性差异；SP02水平总均数D2组均高于D1、C两组,D1组高于C组P<0.05,具有显著性差异；MAP总均数比较D2组均高于D1、C两组,D1组高于C组P<0.05,具有显著性差异。三组患者各检测时段的儿茶酚胺、IL-6、TNF-a、氧合、心率、MAP水平总均数与各检测时段的MMSE分数总均数比较,,具有显著性差异,P<0.05。结论1、应用静脉泵注右旋美托咪啶可以抑制老年全麻患者儿茶酚胺、IL-6、TNF-a因子的释放。2、应用静脉泵注右旋美托咪啶可以减慢老年全麻患者心率、增加术后脉搏氧饱和度、稳定血流动力学。3、应用静脉泵注右旋美托咪啶可以减少老年全麻患者静脉全麻药物用量。4、应用静脉泵注右旋美托咪啶可以有效降低老年全麻患者早期认知功能障碍的发生。5、老年全麻患者认知功能功能障碍可能与全麻药物用量、心率、脑组织灌注、氧合、儿茶酚胺、IL-6、TNF-a等因素有关。