肾系内伤基础上的外感是临床常见的疾病之一,属本虚之中又兼邪实范畴,临床常见,多发,较之单纯的外感,处理更为棘手。肾系内伤是指原有慢性肾脏疾病,如：原发性肾小球肾炎,肾病综合征,糖尿病肾病,高血压肾病,慢性肾功能不全等。肾系内伤基础上的外感是一种发生在这样的慢性肾系疾病基础之上,并有外感临床表现的整体疾病状态,而不是慢性肾脏疾病和外感的简单相加。因肾系疾病有其本身的临床特点,故而发生在其基础上的外感病也必然有其特殊性。本研究建立在导师外感病的内伤基础理论之上,探讨肾系内伤基础上外感的证治特点,并且总结导师运用外感病的内伤基础理论治疗肾系内伤基础上外感病的经验。本研究分为理论探讨、临床研究和结论三部分。一理论探讨肾系内伤基础上的外感是一种复杂的临床状态,既有外感的情况存在,又有肾系疾病内伤的情况存在,病因病机复杂,临床表现多样且病情多变。肾系疾病患者因其疾病特点影响,而表现出对外感病的易患性,其临床经过不同于其他外感病的一般规律而有其自身的特殊性。肾系疾病在发病初期,多仅表现为肾气亏虚,病久则阴阳失调,五脏俱损。脏腑功能失调,津液代谢障碍,气血运行受阻,三焦疏泄不利,易致痰浊瘀血内生,全身脉络瘀阻,气血失于流通,相关脏腑器官失去濡养而发生诸多变证。病变后期,阴阳俱虚,脾肾衰败,浊毒内停,危及生命。肾系内伤者外感发病后,整体病机发生变化,既不同于单纯的肾系内伤疾病,也不同于普通的感冒,而是在原有阴阳气血失调的基础上出现肺失宣肃,痰浊瘀血互阻于肺,在标有“肺卫失宣”,在本有“阴阳失调”。病理因素复杂多变,痰浊瘀血胶着难解,脏腑、三焦、经络、气血均不循常规、阻滞难通。肾系内伤患者外感时常表现出发病的不典型性和症状的不典型,病程中可见痰浊瘀血、三焦阻滞、疏泄不利等表现,瘀象贯穿始终,还有患者肝气受到影响而郁滞,使症状纷纭、证候更为复杂。大多患者不能用单一的证候类型概括其疾病特征。肾系内伤基础上外感病的辨证,需将脏腑辨证与三焦辨证相结合分析。从脏腑辨证来看,应分属肺、脾、肾三脏功能失常,若按照三焦辨证,则涉及上、中、下三焦,肺属上焦,脾属中焦,肾归下焦,其在脏腑辨证理论体系中的传变路径则可转换成上中下三焦之间的传变。肾系内伤疾病患者兼感外邪,证候复杂,症状累及多方面,常表里同病、虚实夹杂,病情较复杂,病势缠绵,常累及机体多个脏腑,在病机的把握上难度较大。在治疗上,既要补益肺脾肾三脏之虚,更要疏理三焦气机、通阳化气行水。这就要以三焦脏腑为切入点,运用和解少阳、疏利三焦的方法治疗,通过调整人体表里、内外状态的平衡,使气机条达,血脉通畅。二临床研究第一部分：有肾系内伤基础外感和无肾系内伤基础外感的前瞻性对照性研究1.病例来源临床收集2009年1月至2010年1月在姜良铎教授门诊、东直门医院肾病科病房及门诊就诊,符合慢性肾脏病诊断同时有急性上呼吸道感染的患者102例为观察组,同期收集在姜良铎教授门诊、东直门医院急诊、中日医院急诊就诊,符合急性上呼吸道感染,并能够按照性别、年龄与观察组进行1：1配比的患者102例为对照组Ⅰ。102例观察组患者中,来源于门诊者83人,来源于病房者19人。102例对照组Ⅰ患者中,来源于门诊者58人,来源于急诊者64人。各组男性35人,女性67人,男：女=1：1.9。2.两组患者外感季节的分布两组患者的外感病发病季节,以冬季最多,春季、秋季次之,夏季最少。说明寒邪和燥邪是肾系内伤基础上外感致病的主要因素。3.两组患者外感时体温的变化观察组患者体温无明显升高者64人,(占本组患者的62.75%),仅有27人(占本组患者的26.47%)体温在38℃以上；对照组Ⅰ患者体温无明显升高者34人,(占本组患者的33.33%),体温在38℃以上者有45人(占本组患者的44.12%)。4.两组患者外感病程的分布观察组患者外感病程以8-14天最多(50.98%),15-30天其次(34.31%),而≤7天(11.76%)和>30天(2.94%)相对较少。对照组Ⅰ患者外感病程以≤7天最多(57.84%),8-14天其次(40.20%),15-30天最少(1.96%),>30天者为O。5.两组患者外感前后肾功能的变化观察组患者外感发病72小时内和外感痊愈后肾功能均较外感发病前有明显降低,对照组Ⅰ患者外感发病前后肾功能无明显变化。6.两组患者外感前后伴随症状的变化观察组患者外感发病前临床症状多样,外感发病72小时内伴随症状进一步加重,外感病痊愈后伴随症状仍存在。对照组Ⅰ患者外感发病后偶有伴随症状,外感病痊愈后伴随症状大多能够消失。7.两组患者外感发病后舌象的变化观察组患者外感发病72小时内和外感病痊愈后内舌质均以暗(包括暗、暗红、暗淡、紫暗)为主,舌苔均以腻(包括白腻、黄腻)为主；对照组Ⅰ患者外感发病72小时内舌质以红为主,外感病痊愈后舌质以淡红为主,舌苔均以薄白、薄黄为主,8.两组患者外感发病前后脉象的变化观察组患者外感病前后单一脉象均以沉、细、弦为主；对照组Ⅰ患者单一脉象外感发病72小时内以浮、数、弦为主,外感病痊愈后以弦、和缓、细为主。9.两组患者外感证候的分布观察组患者外感病在卫表证上常伴有阳虚、阴虚、阴阳两虚、痰湿、瘀血或肝郁证候；对照组Ⅰ患者外感病多只有卫表证。第二部分：运用外感病的内伤基础理论治疗肾系内伤基础上外感病的疗效对比1.病例来源在观察组中,抽取39例经姜良铎教授中药治疗的患者为治疗组,同时抽取能够按照性别、年龄、外感发病前肾功能与治疗组进行1：1配比的未经姜良铎教授中药治疗的39例患者为对照组Ⅱ。治疗组患者均来源于姜良铎教授门诊,对照组Ⅱ患者来源于东直门医院肾病科病房者7人,来源于其它门诊者22人。各组男性13人,女性26人,男：女=1：2。2.治疗方法采用配比及自身前后对照研究。治疗组患者经导师运用外感病的内伤基础理论,结合患者自身状况,给予辨证中药汤剂治疗,治疗方案以中药汤剂为主；对照组Ⅱ患者未经导师中药汤剂治疗,其治疗方案以抗菌素及中成药治疗为主。3.两组患者外感病病程比较治疗组患者外感病病程8-14天者最多(66.67%),≤7天者其次(20.51%),>15天者最少(12.82%)；对照组Ⅱ患者外感病病程8-14天者最多(53.85%),≥15天者其次(38.46%),≤7天者最少(7.69%)。4.两组患者外感病前后肾功能情况比较治疗组和对照组Ⅱ两组患者外感前和外感发病72小时内肾功能均无差异,外感病痊愈后肾功能有显著差异,对照组Ⅱ患者的肾功能要明显低于治疗组。5.两组患者外感病前后伴随症状的变化比较外感发病72小时内,两组患者伴随症状积分相似,无显著差异；外感病痊愈后两组患者有多组伴随症状积分差异显著。经治疗后,治疗组患者多组伴随症状均有减轻,对照组Ⅱ患者伴随症状改善情况较差。6.两组患者用药比较治疗组患者经导师中药汤剂治疗,所用中药方剂以柴胡剂为主,根据用药频次统计,排在前30味的中药是：柴胡,黄芩,赤白芍,黄芪,桂枝,生甘草,知母,荆芥,姜半夏,防风,牛蒡子,党参,丹皮,白术,猪苓,熟大黄,女贞子,连翘,三七,瓜蒌,金银花,苏叶,仙鹤草,炒杏仁,菊花,当归,桑叶,丹参,地黄,枳壳实。对照组Ⅱ患者未经导师中药汤剂治疗,多使用抗菌素和中成药治疗,有一部分患者未服用任何药物。三结论1.肾系内伤基础上外感病机复杂多变,多表现为本虚标实之证,本虚为阳虚、阴虚、阴阳两虚,标实为痰湿、瘀血、肝郁。2.肾系内伤基础会使外感病病程延长,病势缠绵难愈,外感病也会加重原有肾系内伤疾病。3.三焦郁滞是肾系内伤基础上外感病的一个重要病机,治疗上应从三焦脏腑入手,疏利三焦,多用柴胡剂治疗,针对原有肾系内伤疾病,要注重补气活血,通阳化气利水,兼顾脾胃之能；针对外感之邪,选药宜无寒热偏重,药味轻灵之品。4.外感病的内伤基础理论是一种有效的临床中医理论,源于临床实践,既继承了辨证论治的精髓,又吸收了现代科学的新成果,实践证明它能有效地指导临床,因而值得推广应用。