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第一部分原发性胆汁性肝硬化与原发性胆汁性肝硬化合并干燥综合征的临床分析目的分析原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)、PBC合并干燥综合征(Sj(?)gren syndrome,SS)以及原发干燥综合征(PrimarySj(?)gren syndrome,pSS)之间的关系,明确PBC中SS的性质。方法按照PBC、PBC合并SS、自身免疫性肝炎(autoimmune hepatisis,AIH)合并SS和pSS各自相应的诊断标准随机收集单纯PBC而不合并SS的患者64例,PBC合并SS 93例,AIH合并SS 20例和pSS 57例,pSS的诊断除了按照相应的国际诊断标准之外,同时排除肝功能异常的病例。分析它们的性别、年龄等基本情况,临床症状、肝脏生化指标以及免疫学指标。结果PBC与PBC合并SS组之间一般情况比较,PBC合并SS组年龄偏大(P=0.035);白细胞(P=0.015)和血小板(0.002)相对较低;两组患者在反映疾病严重程度的Mayo评分和食管静脉曲张方面并无差异,二者在疾病预后转归死亡率上也没有差异。对两组患者的症状进行比较,结果发现PBC合并SS患者与单纯的PBC比较口干(P=0.000)、眼干(P=0.003)的症状比较突出,而且猖獗龋(P=0.006)和腮腺炎(P=0.000)的发生率明显增加(P=0.006);雷诺现象在PBC合并SS组也比较多见(P=0.016),而两者在乏力、瘙痒、黄疸等症状方面则无明显差异(p＞0.05)。两组患者肝脏相关指标进行比较,酶学指标和胆红素都没有差异(p＞0.05);PBC合并SS患者的IgG比不合并SS的PBC组明显增高,具有显著的统计学差异(P=0.006),而在IgM和IgA则没有差异。自身抗体方面PBC合并SS患者抗SSA抗体阳性率明显增加(P=0.000),而ANA、AMA以及抗SSB抗体在两组之间则没有差异;二者的肝脏病理没有差异。PBC合并SS与pSS之间比较前者年龄相对偏大(P=0.016);主要症状口眼干燥、龋齿以及腮腺炎的发生方面二者没有统计学差异(P＞0.05)。pSS与PBC合并SS组之间进行免疫学相关指标比较发现不仅SS的特异性抗体抗SSA(P=0.000)和抗SSB抗体(P=0.000)在两组SS之间存在差异,而且ACA抗体在两者之间也存在明显差异(P=0.002);分析3种免疫球蛋白发现IgG在pSS患者较PBC合并SS患者升高(P=0.026),而IgM和IgA则没有差异。PBC合并SS与AIH合并SS比较则各自显示了不同的肝损害特征,并且这两类疾病中的SS也显示了不同特征。结论PBC合并SS与PBC在临床表现、肝脏生化指标以及肝脏病理方面没有本质区别;PBC合并SS更多倾向是一种继发SS,PBC是原发病;PBC合并SS与pSS中的肝损害不同,ACA可能与AMA相似是PBC区别于其它肝损害的指标。ACA可以作为抗SSA、抗SSB阴性时SS或者AMA阴性时PBC诊断的补充指标,ACA阳性的PBC可能是PBC中的一个亚型,可能为PBC合并SS的参考指标。第二部分调节性T细胞在原发性胆汁性肝硬化与原发性胆汁性肝硬化合并干燥综合征的意义目的研究调节性T细胞(regulatory T cells,Treg)在PBC、PBC合并SS以及pSS外周血和靶器官中的特点,分析Treg在发病机制中的意义。方法68例病例来自论文第一部分前瞻性、随机、对照研究的患者,其中PBC 27人,PBC合并SS患者18例,pSS患者23人,正常健康对照14例。采空腹静脉血分离外周血单个核细胞应用流式细胞技术检测外周血CD4+CD25high T细胞和CD4+CD25+FOXP3+T细胞;同时取外周血,分离单个核细胞后分选CD4+T细胞,采用实时荧光定量PCR技术检测FOXP3、TGF-β和IL-10的mRNA,分析mRNA表达的差异;从病理学方面,采用免疫组化的方法分别检测了各组患者肝脏和唇腺CD4、TGF-β和FOXP3的表达。结果与正常健康对照组比较CD4+CD25high T细胞和CD4+CD25+FOXP3+T细胞在PBC(P=0.001、P=0.000)、PBC合并SS(P=0.008、P=0.006)和pSS组(P=0.045、P=0.036)都明显降低,并且CD4+CD25+FOXP3+T细胞与ESR具有相关性。PBC、PBC合并SS、pSS组以及正常健康对照组比较在FOXP3、TGF-β和IL-10的mRNA水平都没有差异。CD4+T细胞在正常肝脏汇管区几乎不存在,在PBC患者和PBC合并SS患者CD4+T细胞在肝脏汇管区浸润比正常肝脏明显增加,但二者之间没有明显差异(P=0.797),在pSS合并AIH的患者肝脏灶性坏死的肝实质区也存在CD4+T细胞浸润,但与PBC组和PBC合并SS患者比较明显减少(p＜0.05)。正常肝脏几乎没有FOXP3阳性的Treg细胞浸润,在PBC以及PBC合并SS的患者FOXP3阳性的T细胞浸润并无差异(P=0.808),但不同病理阶段FOXP3阳性的Treg细胞浸润程度不同,而且随汇管区炎细胞浸润程度不同而不同。在pSS患者肝脏灶状坏死区几乎无FOXP3阳性的T细胞浸润。PBC和PBC合并SS之间肝组织TGF-β1表达没有差异,在这两组患者TGF-β1的表达早期同正常肝组织没有差异,晚期假小叶形成时,主要表达于纤维间隔梭形细胞,尤其是邻近假小叶的部分。CD4+T细胞在唇腺的浸润结果显示正常患者唇腺中仅仅有少量CD4+T细胞浸润,PBC不合并SS的唇腺与正常对照无明显差异。pSS和PBC合并SS患者唇腺与正常对照和PBC组比较CD4+T细胞浸润明显增多,但二种SS之间比较没有明显统计学差异。FOXP3阳性细胞在正常对照唇腺几乎没有,PBC不合并SS患者唇腺偶尔可见到浸润,与正常对照没有明显差异。而在pSS患者和PBC合并SS患者唇腺内灶性淋巴细胞聚集区则可见到明显增多的FOXP3阳性T细胞浸润,同肝脏浸润类似。唇腺TGF-β免疫组化结果显示正常对照组在导管上皮细胞和腺泡上皮细胞胞浆中,TGF-β的表达丰富,PBC与正常对照组之间没有明显差异;而在PBC合并SS和pSS患者唇腺导管上皮细胞胞浆TGF-β的表达较正常唇腺减少。结论PBC患者外周血调节性T细胞下降,肝脏局部尤其炎性汇管区调节性T细胞明显增加,可能是自身免疫反应中局部炎症的结果,导致外周调节性T细胞迁移,以对抗靶器官局部自身免疫反应初始阶段的炎症过程。PBC合并SS的肝脏和唇腺中调节性T细胞的表达与PBC没有明显差异。pSS组与健康对照组比较的外周血中调节性T细胞下降,唇腺调节性T细胞表达增加,肝脏调节性T细胞表达没有明显变化,提示我们可能调节性T细胞作用与PBC中类似,为自身免疫性疾病中全身免疫反应和局部的炎症反应的失衡,是一种自我调节过程。第三部分三种不同方案治疗原发性胆汁性肝硬化合并干燥综合征的前瞻性研究目的通过治疗前后症状、肝生化指标、免疫球蛋白等的比较,前瞻性分析熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)、UDCA联合泼尼松龙、UDCA联合硫唑嘌呤三种治疗方案对PBC合并SS患者的治疗作用,探索更有效的治疗方案。方法在收集PBC患者时将符合PBC合并SS诊断标准的93例患者随机分配至UDCA(U组)、UDCA+泼尼松龙(UP组)、UDCA+硫唑嘌呤(AZA)(UA组)三个治疗组,符合研究要求的患者共79例,其中U组29人,UP组37人,UA组13人。在治疗前和治疗3个月、6个月、12个月时收集详细的临床及实验室检查资料。并且尽量完善口腔科、眼科和抗ENA抗体的检查,同时记录疾病进展和药物副作用。结果三组患者治疗前基线资料特征无组间差异。PBC合并SS患者乏力和瘙痒程度在U组(分别为P=0.037和P=0.036)、UA组(分别为P=0.046和P=0.042)、UP组(分别为P=0.035和P=0.037)均有明显改善,三组之间无明显差异。口干症状每组都有改善,但均未达到统计学差异(分别U组:P=0.055、UP组:P=0.057、UA组P=0.067),在三组患者之间无明显差异,三种治疗方案在改善肝脏生化指标和免疫球蛋白的方面都没有差异,三种治疗方案患者疾病都有进展。结论PBC合并SS应该以治疗原发病PBC为主,三种治疗方案均可改善肝脏的生化指标,在观察期内未发现三种方案对疾病进展的影响有明显的不同,UDCA联合激素和UDCA联合硫唑嘌呤的使用未发现优于单独使用UDCA的治疗,联合治疗中药物的副作用不能完全避免。三组免疫学指标的改善没有统计学差异,但改善趋势在联合治疗组下降更明显。