第一部分:注视远距离视标评估间歇性外斜视儿童融合控制力的研究研究背景间歇性外斜视是儿童时期最常见的斜视,多在出生后6个月～4岁发病,典型的临床特征是外斜视呈间歇性,多发生在生病、疲劳、发呆或者注视远处视标时,尤其是注视户外视标更易出现外斜视。大部分患儿随着年龄的增长,融合控制力和调节性集合功能逐渐减弱,患者的融合控制能力逐渐下降,外斜视的频率逐渐增加,甚至发展为恒定性外斜视。既往文献认为,间歇性外斜视的病情进展可以表现在三个方面:一是斜视角度的增大,二是融合控制力的下降,三是立体视功能的下降。但是,随着人们对间歇性外斜视研究的日渐深入,外斜视角度的增加已经不再被认为是衡量间歇性外斜视严重程度的重要指标,而认为间歇性外斜视儿童外斜视发生的频率比其斜视度的大小更为重要。间歇性外斜视融合控制力评估的意义是确定患者病情的严重程度以及是否需要手术矫正外斜视。因为对于融合控制力差的患者来说,如不及时进行手术干预,患者的融合控制能力会越来越差,随着眼位偏斜频率的增加,其颞侧半视网膜会逐渐发生抑制,而最终导致完全丧失双眼单视功能。鉴于间歇性外斜视患者的融合控制力反映了间歇性外斜视严重程度,许多学者致力于间歇性外斜视患者融合控制力的研究,并设计出几种融合控制力分级方法。Mohney和Holmes(2006)提出一种在诊室内对间歇性外斜视患者的融合控制力进行评估的六分级法(office-based 6-point control scale),该分级法采用精确的时间点,能反映不同融合功能的间歇性外斜视患者的融合控制力,并且可以对间歇性外斜视患者看远(3m)和看近(33cm)的融合控制力分别予以评估。由于间歇性外斜视的儿童注视远处视标尤其在户外时更容易出现眼位偏斜,而Mohney和Holmes诊室内六分级法其看远的距离仅为3m,因此,用该分级法评估间歇性外斜视患者看远的融合控制力可能不能真实的反映患者在日常生活中实际的融合控制力状况。目的在Mohney和Holmes诊室内六分级法的基础上,通过增加户外50m和室内30m两个更远的注视距离来评估间歇性外斜视儿童看远的融合控制力,探讨应用该分级法注视远距离视标时对间歇性外斜视儿童的融合控制力进行评估的临床应用价值。研究对象与方法一、研究对象:前瞻性非干预性研究。对象为2014年8月至2015年3月期间在山东大学附属省立医院住院拟行手术治疗的52例间歇性外斜视儿童。纳入标准为:(1)基本型、分开过强型和类似分开过强型间歇性外斜视;(2)配戴矫正眼镜至少2周以上(根据6个月内睫状肌麻痹后检影验光和主观试镜结果,≥-0.75D的近视和近视散光、≥1.50D的远视散光或混合散光予以矫正,≤+2.50D的远视不予矫正);(3)看远斜视度≥15三棱镜度(PD);(4)视力较差眼的最佳矫正视力≥0.5,且两眼视力相差≤两行;(5)能够配合远立体视锐度的测定和眼位控制力评估检查;(6)未经过集合训练、融合训练、负球镜疗法以及单眼遮盖治疗;(7)无垂直性分离斜视、无眼球震颤;(8)无眼外肌麻痹,无眼球知觉性障碍;(9)无斜视手术史;(10)全身无神经系统疾病、无发育迟缓。本研究遵循赫尔辛基宣言,经山东大学附属省立医院医学伦理委员会研究批准。二、方法融合控制力评估在远立体视锐度测定之后、任何眼位分离检查之前进行。评分采用Mohney和Holmes诊室内六分级法,按照由远到近的顺序,分别对受试患儿注视户外50m、室内30m、室内3m(indoor distance,ID)和33cm四个不同距离视标的融合控制力进行评估。户外50m视标为窗外约50m远处飘动的一面旗帜,室内30m视标为病房走廊尽头30m远处的卡通玩具,室内3m视标为检查室内电视机屏幕上播放的卡通视频,室内33cm视标采用Lang近用调节性视标。融合控制力分为6个等级:(1)观察患儿的眼位30秒钟,其眼位一直呈外斜视为5级(恒定性外斜视,融合控制力最差);外斜视的时间>15秒钟为4级;外斜视的时间<15秒钟为3级。(2)如果观察患儿的眼位30秒钟,其眼位一直维持正位,则遮盖其一眼10秒钟(阻断融合功能,眼位呈外斜视),去除遮盖后恢复正位的时间>5秒钟为2级;恢复正位的时间为1~5秒钟为1级;恢复正位的时间<1秒钟为0级(外隐斜视,融合控制力最好)。5-3级是根据最初30秒的观察结果确定的,如果在此观察期间未出现眼位的自发外斜,随后即进行0-2级的测量:遮盖右眼10秒,去除遮盖后观察右眼恢复正位的时间,同样的方法遮盖左眼10秒,去除遮盖后观察左眼恢复正位的时间。然后选择恢复正位时间较长的眼睛进行第三次遮盖去遮盖试验,观察眼位恢复的时间作为该患儿的融合控制力分级。融合控制力评估由2名医生进行,一人负责观察患儿眼位,同时也要注意患儿是否存在有意识的眨眼、扫视其它视标、改变注视距离、头部运动等有助于重新获得融合的情况12,必要时需重新测试;另一人负责眼位分离时间的计时。对每位受试患儿在同一天内进行融合控制力评估3-4次,2次检查的间隔时间不低于2小时。取3或者4次测得的融合控制力分级的平均值作为该患儿的融合控制力分级。对每位患儿注视不同距离视标的控制力均值进行对比。采用三棱镜交替遮盖试验,测量患儿戴镜注视6m及33cm调节性视标的斜视度,并且经1小时单眼诊断性遮盖试验后再次测量斜视度。三、统计学处理:采用统计软件SPSS V.19.0进行统计学分析,应用Wilcoxon符号秩检验对不同注视距离测得的融合控制力分级进行比较,用Bonferroni校正来抵消多重比较问题,以P值<0.05为有统计学意义。结果一、一般资料:符合纳入标准的间歇性外斜视儿童52人,男26人,女26人;平均年龄7.5岁(范围5～12岁)。单眼诊断性遮盖前看远斜视度为29.3±9.6 PD,看近斜视度为24.8±10.8 PD;单眼诊断性遮盖后看远斜视度为30.2±10.6 PD,看近斜视度为29.8±11.8 PD。基本型间歇性外斜视33例,外展过强型间歇性外斜视4例,类似外展过强型间歇性外斜视15例。二、间歇性外斜视儿童注视不同距离视标时融合控制力分级的分布:52例间歇性外斜视儿童中,30.8%(16例)的患儿注视户外50m视标时的融合控制力分级比注视室内30m视标时的融合控制力分级差,69.2%(36例)的患儿注视户外50m视标时的融合控制力分级与注视室内30m视标时的融合控制力分级相等;63.5%(33例)的患儿注视室内30m视标时的融合控制力分级比注视室内3m视标时的融合控制力分级差,36.5%(19例)的患儿注视室内30m视标时的融合控制力分级与注视室内3m视标时的融合控制力分级相等;69.2%(36例)的患儿注视户外50m视标时的融合控制力分级比注视室内3m视标时的融合控制力分级差,30.8%(16例)的患儿注视户外50m视标时的融合控制力分级与注视室内3m视标时的融合控制力分级相等。三、间歇性外斜视儿童注视不同距离视标时融合控制力分级的比较:52例间歇性外斜视儿童注视户外50m视标时的融合控制力分级范围为1-5级,中位数为3.42;注视室内30m视标时的融合控制力分级范围为1-5,中位数为2.38;注视室内3m视标时的融合控制力分级范围为1-5,中位数为2;注视室内3m视标时的融合控制力分级范围为0-4,,中位数为1。注视户外50m视标时的融合控制力分级与注视室内30m视标时的融合控制力分级比较(P =0.002)、注视室内30m视标时的融合控制力分级与注视室内3m视标时的融合控制力分级比较(P<0.001)、注视户外50m视标时的融合控制力分级与注视室内3m视标时的融合控制力分级比较(P<0.001),差异均有统计学意义。结论一、部分间歇性外斜视儿童注视更远距离视标时其融合控制力会下降。间歇性外斜视儿童注视户外50m视标与注视室内30m视标的融合控制力分级比较(P =0.002)、注视室内30m视标与注视室内3m视标的融合控制力分级比较(P<0.001),注视户外50m视标时的融合控制力分级与注视室内3m视标时的融合控制力分级比较(P<0.001),差异均有统计学意义。二、应用Mohney和Ho1mes诊室内6分级法对间歇性外斜视患者的融合控制力进行评估时,增加注视户外及室内更远距离的视标可以提高6分级法的敏感性。我们推荐在临床上应用增加注视户外及室内更远距离视标的方法评估间歇性外斜视患者的融合控制力。第二部分:间歇性外斜视儿童远立体视锐度与看远融合控制力相关性的研究研究背景间歇性外斜视是临床最常见的外斜视类型,占所有外斜视类型的50%-90%。间歇性外斜视儿童在发病初期表现为仅在看远时出现间歇性外斜视,看近时可通过融合机制控制眼位正位而维持正常的立体视觉。随着间歇性外斜视儿童病情的进展,患儿颞侧视网膜会逐渐发生抑制,在视皮层形成抑制性暗点,其远立体视觉首先丧失,但可以保留看近的立体视觉;如患儿病情继续进展,可能发展为恒定性外斜视而最终完全丧失双眼单视功能。间歇性外斜视儿童的融合控制力下降和远立体视锐度降低是其病情发展的两个重要指标。目前已有多种方法用于间歇性外斜视患者融合控制力的评估。Mohney和Holmes(2006)提出一种在诊室内对间歇性外斜视患者的融合控制力进行评估的六分级法(office-based 6-point control scale),该分级法采用精确的时间点,能反映不同融合功能的间歇性外斜视患者的融合控制力,并且可以对间歇性外斜视患者看远(3m)和看近(33cm)时的融合控制力分别予以评估。我们采用该六分级法对间歇性外斜视儿童注视户外50m、室内30m和室内3m不同远距离视标时的融合控制力进行了研究,发现部分间歇性外斜视儿童注视户外50m和室内30m视标时比其注视室内3m视标时的融合控制力差,因此认为增加注视户外或室内远距离视标可以提高六分级法评估的敏感性。目的探讨间歇性外斜视儿童远立体视锐度与注视不同远距离视标时融合控制力分级的相关性。研究对象与方法一、研究对象:前瞻性、非干预性病例系列研究。对象为2014年8月至2015年3月期间在山东大学附属省立医院住院拟行手术治疗的52例间歇性外斜视儿童。纳入标准为:(1)基本型、分开过强型和类似分开过强型IXT;(2)配戴矫正眼镜至少2周以上(根据6个月内睫状肌麻痹后检影验光和主观试镜结果,≥-0.75D的近视和近视散光、≥1.50D的远视散光或混合散光予以矫正,≤+2.50D的远视不予矫正);(3)看远斜视度≥15三棱镜度(PD);(4)视力较差眼的最佳矫正视力≥0.5,且两眼视力相差≤两行;(5)能够配合远立体视锐度的测定和眼位控制力评估检查;(6)未经过集合训练、融合训练、负球镜疗法以及单眼遮盖治疗;(7)无垂直性分离斜视、无眼球震颤;(8)无眼外肌麻痹,无眼球知觉性障碍;(9)无斜视手术史;(10)全身无神经系统疾病、无发育迟缓。本研究遵循赫尔辛基宣言,经山东大学附属省立医院医学伦理委员会研究批准。二、方法:对52例间歇性外斜视儿童进行远立体视锐度测定和看远融合控制力分级评分。采用基于偏振光立体视镜和随机点原理设计的Randot远立体视觉检查图DRS(Distance Randot Stereotest,Stereo Optical Co.,Inc.,Chicago,IL)进行远立体视锐度测定。远立体视锐度测定在未做任何眼位分离检查之前进行。测定前医生先向患儿展示DRS远立体视检查图的黑白示教图片,教其正确命名图片中的圆形、三角形、正方形和五角星四个图形,然后再进行远立体视锐度测定。患儿戴专用偏振光眼镜,如伴有屈光不正同时戴矫正眼镜。在良好的光线下,检查者在距离患儿3m远处持DRS远立体视觉图,并使立体视觉图与患儿眼睛等高。DRS远立体视觉图的立体视锐度阈值从低到高进行测定(400、200、100、60秒弧),每级立体视锐度阈值有A和B两张图,受试患儿必须正确识别A和B两张图后才被认定通过该立体视锐度阈值的测定。如果受试患儿立体视锐度测定值低于60秒弧则重复测量一次,取两次测量的较佳值作为测定结果;如果受试者不能识别400秒弧的立体视图像,则立体视锐度记录为nil。对每位受试患儿在同一天内进行远立体视锐度检查3-4次,2次检查的间隔时间不低于2小时。融合控制力分级采用Mohney和Holmes六分级法,按照由远距离视标到近距离视标的顺序,分别对受试患儿注视户外50m、室内30m、室内3m不同远距离视标时的融合控制力进行评估。采用三棱镜交替遮盖试验,测量患儿戴镜注视6m及33cm调节性视标的斜视度,并且经1小时单眼诊断性遮盖试验后再次测量斜视度。三、统计学处理:采用Spearman相关性分析对受试儿童在同一次检查时间的远立体视锐度与注视三个不同远距离视标的融合控制力的相关性进行分析。为统计方便,本文将无远立体视患儿的立体视锐度在散点图中标记为nil,按照每相邻两个立体视锐度阈值的刻度间距相等,nil相当于800秒弧。结果间歇性外斜视儿童的远立体视锐度与注视户外50m(r=0.489,9999%CI,0.318-0.639)、室内30m(r=0.472,99%CI,0.290-0.619)、室内3m视标(r=0.282,999%CI,0.083-0.469)时的融合控制力分级均呈正相关,两者的相关性在注视户外50m视标和室内30m视标时更强。结论间歇性外斜视儿童的远立体视锐度与注视户外50m、室内30m、室内3m三个不同远距离视标的融合控制力分级均呈正相关,但在注视户外50m视标和室内30m视标时远立体视锐度与融合控制力分级的相关性更强。