背景及目的缺血性脑血管病是临床常见的一种血管疾病,主要发生在老年人。随着我国人口进入老龄化,缺血性脑血管病的发病率越来越高,且有年轻化的趋势。动脉粥样硬化引起的血管狭窄是引起脑缺血发作和卒中的重要原因。近年来,对于缺血性脑血管病的治疗研究突飞猛进,无论是传统的药物治疗还是新开展的介入治疗都取得了巨大进步,尤其是介入治疗方面,人们吸取了冠脉缺血性病变、外周血管病变以及出血性脑血管介入治疗的经验,在很短时间内无论在技术的可行性方面,还是临床疗效方面都取得了突破性进展。随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等学科的迅速发展,神经介入技术日臻成熟,目前已成为脑血管病的重要治疗方法,并逐渐发展成为一门独立的学科。缺血性脑血管病介入治疗是指研究利用血管内导管操作技术,在计算机控制的数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)系统的支持下,对累及人体神经系统血管的病变进行诊断和治疗,达到栓塞、溶解、扩张、成形等治疗目的的一种临床医学科学。缺血性脑血管病的神经介入诊断及治疗,能够大大减少患者痛苦及致残率,减轻家庭及社会负担,摆脱缺血性脑血管病发病率高、反复发病的怪圈,以及单一用药物治疗缺血性脑血管病的历史。缺血性脑血管病介入治疗技术是近二十多年迅速发展起来的新兴学科。虽然这一技术在脑血管病中的应用时间较短,发展却非常迅速。从治疗方式、患者筛选、术中术后用药、并发症防治等诸多方面对血管内介入技术在脑血管病中的临床应用进行了系统规范。在放射影像引导下,借助导管、导丝、扩张球囊、支架等卓越材料进行的血管内微创手术,可使过去认为难治、不能治的闭塞或重度狭窄的脑供血动脉管腔重塑并基本恢复正常,为缺血性脑血管病的治疗开辟了新的治疗途径。由于创伤小、安全性高、疗效好,已经成为医学界一颗璀璨的明星,越来越引起人们的重视。目前缺血性脑血管病介入手术有：急性脑梗死超选择接触性动脉内溶栓术、颅内静脉窦血栓介入溶栓术、颅内动脉狭窄支架成形术、颅外脑供血动脉(颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉、无名动脉)狭窄支架成形术。而目前DSA已经成为缺血性脑血管病早期诊断中最重要的方法,在PTAS术前指导和术后评价中具有重要的价值；PTAS是治疗缺血性脑血管病颅内外脑供血动脉狭窄或闭塞新的有效治疗方法,微创、安全、有效,近期疗效肯定。熟练而规范的操作是支架置入技术成功的关键,在严格掌握适应症和有经验的医生操作下治疗是安全的。目前状况,1、在颅外段颈动脉粥样硬化性狭窄,常用的治疗方法有药物治疗、手术治疗及血管内介入治疗,其中,手术治疗包括动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)、颅内外血管搭桥术等,血管内介入治疗包括血管成形和支架置入术(carotid artery stenting, CAS)、血管内膜旋切术、机械辅助的血管再通术等。虽在外科手术治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的方法中,动脉内膜剥脱术操作相对简单,疗效已被50多年的临床实践所验证,但我国CEA由于种种原因在各级医院神经外科开展非常有限,且目前几项大的临床随机研究都没有显示出CAS比CEA风险更高,因此CAS可以成为颈动脉粥样硬化性狭窄治疗的主要方法之一；2、在颅外段椎动脉粥样硬化性狭窄,规范内科药物治疗疗效并不明确,而外科手术治疗并发症发生率较高,其远期效果也远不如内膜切除术治疗颈动脉狭窄,虽现阶段支持颅外段椎动脉狭窄血管成形术治疗的循证医学证据尚不充分,但由于药物治疗及外科手术的局限性,药物治疗后仍有缺血事件发生的患者可考虑施行血管内介入治疗,且椎动脉动脉粥样硬化性狭窄血管成形术及支架植入术正在成为研究的热点；3、在无名动脉或锁骨下动脉狭窄,目前对于药物治疗无效的症状性动脉粥样硬化性狭窄或闭塞的患者,随着血管内介入治疗技术和材料的发展,通过血管内介入方法治疗无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞性病变具有创伤小、术后恢复快、临床疗效满意等优点,已逐步取代动脉旁路移植术,成为首选的治疗手段；4、在颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗,目前的观点认为对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者,首先应积极进行优化的药物治疗,对于药物治疗无效的患者,如临床状况允许、侧支循环差、狭窄程度≥70%,可以考虑血管内介入治疗；5、在急性缺血性卒中救治方面,目前唯一被循证医学证实有效的治疗方法就是静脉溶栓,但静脉溶栓具有时间窗短、溶通率低、再闭塞率高、有一定出血风险等缺点,而血管内动脉溶栓、机械取栓装置以及动脉溶栓联合机械取栓方法的临床应用,进一步扩展了急性缺血性卒中的治疗时间窗、再通率、减少出血风险；6、颅内静脉窦血栓介入治疗,目前缺乏有力的循证医学证据表明颅内静脉窦血栓患者需采用血管内介入治疗,但经规范抗凝及静脉溶栓无效的患者,可考虑血管内治疗,包括静脉窦内接触性溶栓、机械性碎栓、静脉窦内支架植入术。在国际上,有关缺血性脑血管病介入治疗的指南每年都有较大的更新,每年都有新技术、新材料、新疗法和新的大型临床研究报道,而中国拥有世界上最庞大的脑血管病患者群体,但我们目前还没有开展缺血性脑血管病介入治疗的大型临床对照研究,缺乏针对中国人缺血性脑血管病介入治疗的循证医学Ⅰ、Ⅱ级证据。同时,我国在制定缺血性脑血管病介入治疗的指南时,还只能参考国外研究的结果。但需要注意的是,由于生活方式、经济文化和人种的不同,脑血管病的发病特点、危险因素和远期预后可能会存在差异,颅内外动脉粥样硬化发生的部位、病理特点也可能会存在差异,最终可能影响患者血管内介入治疗的获益性不同。此外,患者的社会经济状况还可能会影响介入器材的选择和术后是否能坚持用药。因此开展脑血管病介入治疗时,要充分考虑这些因素,不能完全照搬西方的研究结果。到目前为止,血管内介入技术在西方国家经历了多年的发展,已建立了系统的介入技术培训机制,形成了比较完善的介入医师资质认证体系,加上医疗保险系统的监督和制衡作用,使血管内介入技术步入了良性发展的轨道。而在我国,尽管神经血管介入技术的研发和临床应用取得了长足进展,某些领域可能还处于世界领先的地位,但由于技术整体开展时间短,缺乏完善的规章制度,没有系统的人员培训和资质认证机制,因此,这一技术往往成为行业内外争论的焦点。要解决这一问题,需要不同的从业人员联合起来,建立规范的脑血管病介入技术培训机制,制定可行的介入医师资格认证体系,使我国的神经血管介入技术朝着合理、有序的方向发展,造福广大患者。本文探讨数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)对缺血性脑血管病的病因早期确诊的优越性及诊断价值。同时探讨经皮腔内支架成形术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting, PTAS)在缺血性脑血管病治疗中的适应症的选择、技术操作、疗效和并发症,对比分析手术前患者临床症状的改变、脑血流灌注的改善程度,初步探讨PTAS术的安全性和有效性；总结PTAS治疗100例患者的疗效及并发症的发生与防治。方法回顾性分析我院神经内外科2012年8月至2013年5月开展缺血性脑血管病介入治疗期间住院的缺血性脑血管病患者125例,所有患者均进行颈部彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging, CDFI)、经颅多普勒超声(transcranial Doppler, TCD)、电子计算机体层扫描(computerized tomography,CT)、CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)、CT灌注成像(computed tomography Perfusion, CTP)、核磁共振成像magnetic resonance imaging, MRI)、弥散加权成像(diffusion weighted imaging, D WI)、核磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)、DSA检查,对比不同方法对患者的诊断价值。明确弓上头颈部大血管(无名动脉、锁骨下动脉、颈动脉及椎动脉颅外段)和颅内血管狭窄部位、程度并进行术前评价,依据缺血性脑血管病介入治疗的适应证和禁忌证筛选了100例患者的118支血管进行PTAS治疗,均成功完成支架置入；共置入支架119枚。术后即刻造影评价并随访6个月-1年,对DSA的检查结果、介入治疗的疗效和并发症进行临床分析。结果125例患者通过DSA检查1250条血管发现121例患者有血管狭窄,查出病变血管共有301支。其中颈内动脉C1段73支,椎动脉V1段64支,锁骨下动脉38支,无名动脉4支,大脑中动脉43支、基底动脉33支、椎动脉V4段20支、颈内动脉C4段9支、C6段11支、C7段6支。血管闭塞18支,狭窄在70%、99%之间的142支,狭窄程度在50-69%之间的57支,狭窄程度低于50%的84支。血管病变程度：使用DSA发现患者的病变血管支数最多,与多层螺旋CTA及MRA检查比较有统计学差异,p<0.05；最终经过严格筛选出100例症状性动脉粥样硬化性重度动脉狭窄的患者,均符合介入手术适应症,共有118支病变血管,共植入支架119枚。手术成功率100%。患者术后血管狭窄改善明显；症状明显缓解或消失；神经功能状况改善；前向血流及脑灌注明显改善。围手术期,13例TIA患者和8例表现有明显头昏的患者症状即刻消失或好转；12例行颈内动脉支架植入术后原来难以控制的高血压病明显改善。1例患者颈内动脉C1段及椎动脉V1段同时狭窄,支架置入后出现灌注突破后脑出血,1例基底动脉支架植入后支架发生穿支事件,1例大脑中动脉支架植入后发生血管破裂,1例椎动脉V4段支架植入后出现支架内急性血栓形成。100例患者术后随访6个月-1年,术后发生并发症的4例,1例预后不良,其余3例经过临床处理后基本恢复正常,残留轻度神经系统症状及体征；其余96均未出现再狭窄及与所治疗血管相关的神经系统症状和体征。结论本研究显示,脑血管造影对缺血性脑血管病早期病因的诊断优于头颈部CTA及MRA；经过严格的术前评估,尤其是脑灌注和侧支循环的评估、术中选择合适的材料、术中术后规范用药、防治并发症等方面进行系统规范后,PTAS是治疗缺血性脑血管病新的有效治疗方法,微创、安全、有效,近期疗效肯定,可使过去认为难治、不能治的闭塞或重度狭窄的颅内外动脉管腔重塑并基本恢复正常。