论文部分内容阅读
目的:初步探讨加速康复外科方案和传统围术期处理方案对胃癌病人术后近期临床结局和远期预后的影响。方法:本研究为回顾性队列研究,研究对象为2007~2012年间在青岛大学附属医院行标准胃癌根治术(D2淋巴结清扫术)的病人,通过查询本中心临床数据库,共得到2795例患者。根据围术期处理方案的不同分为ERAS组和非ERAS组(传统方案组)。19例行术前化疗,15例神经内分泌癌,12例鳞癌,1例淋巴瘤,9例间质瘤,97例远处转移、154例联合脏器切除,298例姑息性手术、58例腹水细胞学阳性,55例同时性/异时性多原发癌,42例残胃癌,28例ASA分级Ⅳ级被排除,最后得到2124例患者,其中非ERAS组1599例,ERAS组525例。两组针对两组病人基本临床特征的差异,采用倾向性得分匹配(Propensity score matching method,PSM)的方法平衡混杂因素(年龄、性别、BMI、肿瘤部位、手术方式等),匹配按照1:1比例进行,最终每组521例患者纳入研究。比较项目包括两组病人的近期结局,如术后的并发症发生率、住院时间、出血量、30天再入院率等,远期预后主要比较两组患者的5年总生存率。病人手术后随访管理主要采取电话随访、门诊随访,在HIS上核查病人就诊记录等,截止时间为2017年6月,中位随访时间1900天(30~3797天)。生存时间(天)自接受胃癌根治术当天开始计算。对于年龄、住院天数、淋巴结清扫数量、肿瘤大小等连续变量,符合正态分布的,以均数加减标准差的形式表示,用独立样本的t检验进行分析;不符合正态分布的,以中位数及四分位数间距表示,采用秩和检验分析。性别、肿瘤部位、手术方式等分类变量采用卡方检验(χ~2)或者费希尔(Fisher)确切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法描绘生存曲线,采用Log-Rank检验,检验水准P<0.05认为有统计学意义。统计分析软件采用SPSS(24.0版本,IBM公司),生存曲线绘制采用GraphPad Prism(7.0版本,GraphPad公司)。结果:两组患者术后总并发症发生率相似(ERAS组=18.4%,非ERAS组=19.4%,P=0.69),差异没有显著性。各项并发症如吻合口瘘(非ERAS组=1.7%,ERAS组=2.5%,P=0.39)、腹腔出血(非ERAS组=0.8%,ERAS组=1.0%,P=0.74)、十二指肠残端瘘(非ERAS组=0.8%,ERAS组=0.6%,P=0.71)、肠梗阻(非ERAS组=1.2%,ERAS组=1.5%,P=0.69)、胃瘫(非ERAS组=2.1%,ERAS组=1.9%,P=0.83)等并发症的发生率也类似,差异无显著性。但手术部位感染(SSI)(非ERAS组=6%,ERAS组=3.3%,P=0.04)、肺不张(非ERAS组=7.3%,ERAS组=4.0%,P=0.02)、血栓栓塞性疾病的发生率(非ERAS组=2.5%,ERAS组=0.4%,P<0.01),ERAS组低于非ERAS组,且差异有统计学意义。ERAS组的淋巴结清扫数目[非ERAS组=29(11),ERAS组=32(13),P<0.01]、手术时间[非ERAS组=160(50),ERAS组=145(13),P<0.01]、术中出血量[非ERAS组=300(200),ERAS组=200(200),P<0.01]、住院天数[非ERAS组=10(2),ERAS组=7(3),P<0.01]及费用(人民币)[非ERAS组=42214(5139),ERAS组=39789(3969),P<0.01]都优于非ERAS组。两组病人的非计划再手术(非ERAS组=3.1%,ERAS组=2.1%,P=0.33)、30天再入院率(非ERAS组=6.1%,ERAS组=5.6%,P=0.69)及围术期死亡率(非ERAS组=0.4%,ERAS组=0.2%,P=0.56)未见明显差异。非ERAS组和ERAS组的总5年总生存率分别为66.2%和72.8%(Log Rank=7.28,P=0.007),亚组分析提示Ⅰ期胃癌病人,ERAS组和非ERAS组的5年生存率分别为93.4%和92.7%(Log Rank=0.11,P=0.73),差异无统计学意义,Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人,ERAS组和非ERAS组5年生存率分别为82.2%vs75.2%(Log Rank=7.08,P=0.007)、47.6%vs35.7%(Log Rank=5.40,P=0.02),差异有统计学意义。结论:胃癌病人应用围手术期ERAS路径管理方案安全、可行,不增加并发症的发生率及30天再入院率,同时可以改善胃癌病人的预后,尤其是进展期胃癌患者。