一、研究背景原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)发病率在所有恶性肿瘤中居第五位,死亡率居第三位,是全球最常见的恶性肿瘤之一。全世界有50%以上的HCC患者在中国,发病率为30.3/10万,死亡率为20.4/10万,占人类所有恶性肿瘤死亡率的18.8%。近20年来,HCC的病死率又有上升趋势,可见在我国,HCC的高发病率、高死亡率,形式十分严峻。HCC的治疗采用以外科手术切除为主的综合治疗。对于合并有肝硬化的HCC患者而言,肝脏移植也许是最有效的治疗方法,因为它可以同时解决肝脏肿瘤和肝脏硬化两方面问题。然而,供肝的缺乏以及费用限制了该方案的临床使用。根据美国肝病研究协会及欧洲肝病研究协会的指南,目前肝切除术是治疗HCC的首选方案,尤其对处于早期的HCC的患者。随着外科技术、肝脏解剖、麻醉管理以及围手术期护理等各学科的综合发展,虽然肝切除术的并发症及死亡率已得到明显改善,但肝切除术依然是一项高难度、高风险手术。在肝切除术中,大出血仍然是其最主要的风险,同时也是影响其术后并发症发生率及死亡率的关键因素。此外,多项研究显示输血也是影响肝癌术后复发的独立危险因素。因此,为了减少术中出血及输血,包括肝实质离断、血管控制及低中心静脉压麻醉在内的各种技术、策略被用于肝切除术中。其中,间断性阻断第一肝门是肝切除术中常用的控制出血量的方法,但由此引起的缺血-再灌注损伤可能会增加术后发生肝衰的风险。近年,在肝实质离断方面不断涌现出各种手术器械及设备旨在减少术中失血量,诸如CUSA、LigaSure、水刀、超声刀以及射频等。其中,射频辅助肝切除是利用射频能量对肝实质切除平面进行预热凝固,然后再通过血管钳、手术刀等行肝脏离断的一种外科技术。射频所产生的热能,可以通过封闭血管使肝切除断面形成一个无血的凝固性坏死区域。近年,有研究表明射频辅助肝切除可以明显减少术中出血量及输血率。但是,关于射频辅助肝切除的应用目前仍然有争议。因为少量文献报道使用该装置会增加术后并发症发生率,特别是胆瘘、肝脓肿、胆管狭窄、肝功能衰竭等。而肝功能衰竭是导致患者术后近期死亡的主要原因之一,尤其是对于合并有肝硬化的原发性肝癌患者更是如此。而在我国,原发性肝癌病人95%以上合并有慢性乙型病毒性肝炎,甚至是肝硬化。二、目的本研究将通过射频辅助肝切除与传统的钳夹法肝切除之间的近、远期疗效的对比分析,进一步论证射频辅助肝切除术治疗合并有肝硬化的hcc的安全性及有效性。三、方法2011年1月1日至2012年12月31日,第三军医大学西南医院肝胆外科研究所实施肝切除术治疗hcc患者共697例。根据纳入标准,筛选出符合要求的病例共386例,射频辅助肝切除189例,传统的钳夹法肝切除197例。临床研究中心通过电话方式以及患者定期复查的方式随访,定期复查甲胎蛋白、肝功能、腹部彩超,对怀疑有复发者,行上腹部增强ct或超声造影检查明确。已经明确患者有复发,则根据病灶位置、数目、大小,选择再次手术切除、射频消融(rfa)或肝动脉化疗栓塞(tace)等方案治疗。术后第1年每3个月复查1次,第2年每4个月复查1次,第3年及以后每半年复查1次。收集所有入组病例的术前、术中、术后和随访资料,包括术前患者的一般资料:年龄、性别、甲胎蛋白、乙肝表面抗原、术前肝功能指标、child-pugh肝功能分级、剩余肝脏体积、icg-r15、肿瘤位置和大小等。手术资料:切肝范围、手术时间、术中出血量、输血率、输血量、第一肝门阻断率及平均阻断时间等。术后相关参数:术后并发症、死亡率、术后住院时间、术后肝功能等。(4)随访资料:术后肿瘤复发时间、死亡时间,以及复发病例的处置方案和结果。通过spss19.0统计软件对比分析两组患者的资料。计量资料用均数±标准差描述,采用t检验或者mann-whitney秩和检验进行比较。计数资料采用χ2检验或fisher确切概率法进行比较。采用kaplan-meier法绘制生存曲线,生存率比较采用log-rank检验。p<0.05为差异有统计学意义。四、结果1.经统计分析两组在性别、年龄、乙型病毒性肝炎、afp、icg-r15、肝功能、肿瘤大小、肿瘤部位等方面差异均无统计学意义(p>0.05)。2.rf-lr和cc-lr比较,手术时间更短(241.3±79.7vs.267.0±108.1;p=0.008)、出血量更少(484.6±472.7vs.770.1±973.6;p=0.005)、输血率更低(16.9%vs.33.0%;p=0.000)、第一肝门阻断率更低(52.9%vs.65.5%;p=0.012)差异均有统计学意义。3.rflr组和cclr组术后肝衰发生率(6.9%vs.4.6%;p=0.095)、总的并发症发生率(33.3%vs.28.9%;p=0.351)、死亡率(4.8%vs.3.6%;p=0.552)、术后住院时间(16.6±8.1vs.17.1±8.4;p=0.591)差异均无统计学意义。两组患者术后alt(494.0±466.0vs.448.4±426.2;p=0.331)、tb33.7±42.8vs.34.2±30.4;p=0.897)的峰值也无明显差异。4.rf-lr组和cc-lr组1年、3年总生存率比较分别为76.6%vs.80.1%、49.5%vs.58.1%,差异无统计学意义(p=0.197)。rf-lr组1年、3年无瘤生存率和cc-lr组比较(50.1%vs.56.4%、37.6%vs.42.1%;p=0.285),差异无统计学意义。五、结论1.射频辅助肝切除术和钳夹法肝切除术比较,在缩短手术时间、减少失血量、减少输血及减少第一肝门阻断等方面具有明显的优势。2.本研究结果表明射频辅助肝切除术不会引起术后严重的肝功能损害,也不会增加围手术期死亡率和并发症发生率。更重要一点,我们的结果表明对于合并有肝硬化的hcc患者,射频辅助肝切除术仍是安全和有效的。射频辅助肝切除术组1年、3年总生存率、无瘤生存率等肿瘤学结果与钳夹法肝切除术组相当。但需要大样本、多中心的前瞻性随机对照研究及远期随访进一步验证。