朴炳奎,中国中医科学院首席研究员,首都国医名师,享受国务院特殊津贴。历任中国中医科学院广安门医院副院长兼肿瘤科主任、现任全国中医肿瘤医疗中心主任,世界中医药学会联合会肿瘤专业委员会会长等职。朴炳奎教授在继承广安门医院肿瘤科创始人余桂清、段凤舞、张代钊等前辈们先进经验的基础上,继续突出和发挥中医药防治肿瘤的特色,提出“正气亏虚”“脏腑失衡”是恶性肿瘤的发病学基础,主张“扶正固本”治则在防治肿瘤中的主导地位,探索出以扶正固本为主导、祛邪解毒相结合的中西医结合肿瘤基本治疗模式。我有幸成为朴师的学术继承人,通过跟师、文献复习、整理医案对朴师的学术思想进行较全面的分析和总结,对肺癌靶向治疗的毒副反应的临床经验进行总结,系统论述以毒论治肿瘤的观点。本论文包括朴炳奎教授扶正解毒法治疗肿瘤学术思想渊源、扶正解毒法治疗肿瘤的学术思想探析、解毒法治疗靶向所致皮疹的临床经验总结和数据挖掘及应用研究、解毒消疹方治疗靶向所致皮疹的临床研究五个方面。1.学术思想渊源朴炳奎教授先是从事内科工作,后来机缘巧合,走上了中医治疗肿瘤之路。上世纪80年代中期,朴师提出“毒邪致癌”的中医学发病机制,认为肿瘤的发生是由机体正气亏虚,邪气留滞,脏腑功能失调,邪毒内生所致。在多年临床经验的基础上,逐步探索出以扶正固本为主导,祛邪解毒相结合的中西医结合肿瘤基本治则模式。朴师强调临床就要通过辨证论治分清虚实之主次,辨别邪正之盛衰,认真权衡后立足扶正祛邪并施,力争达到扶正以祛邪、祛邪来扶正的效果。2.学术思想探析2.1从扶正固本法的发展演变、理论渊源、理论基础及在肿瘤综合治疗中的应用方面进行全面的梳理研究。朴师提出“正气亏虚”“脏腑失调”是恶性肿瘤的发病学基础,主张“扶正固本”治则在防治恶性肿瘤中的主导地位,探索出以扶正固本为主导,祛邪解毒相结合的中西医结合肿瘤基本治则模式。扶正固本法实际上就是通过对肿瘤患者阴阳气血的扶助补益与调节而改善肿瘤患者的“虚证”状态,从而达到防治肿瘤的一种法则,它不是单单的扶助正气,而是通过调理,使人体达到一种平衡状态。临床上常用健脾益气、养阴生津、补肾温阳、益气生血法。朴师在临证时强调时时注意顾护胃气;临床上常用的药物配伍形式,通过对药配伍组合,使二药相互促进、相互制约、相互依赖、相互转化,进一步提高临床疗效;强调调畅气机是肿瘤临床治疗中的主要治则之一,常用疏肝理气、降逆和胃、升阳举陷、宽胸理气、下气通腑等治法;在辨证论治的基础上,重视辨证与辨病相结合,病、证并重,临床上根据不同病种选取较好疗效的辨证主方,再结合患者全身状况,随证加减,方证结合,提高临床疗效。2.2从祛邪解毒法的理论渊源、理论基础、辨证要点、常用治法及常用药物方面进行全面的梳理研究。朴师认为癌毒一旦形成,停留体内,耗伤人体气血津液,阴阳失调,随着肿瘤的不断增大、转移,癌毒一方面耗伤人体正气,另一方面导致脏腑、经络功能失调,诱生痰浊、瘀血、湿郁、火毒等多种致病因素,发生各种复杂证候。因此,正虚邪实是肿瘤发生的本质特征。认为“痰、瘀、郁、毒”是肿瘤发展的主要核心病机,祛邪解毒法是肿瘤的基本治疗原则。临床上解毒攻毒、化痰祛瘀、行气散郁、软坚散结是肿瘤治疗的常用治法。临证时朴师强调不同部位肿瘤,选择不同攻毒药物;定时换药,严防蓄积;合理配伍,中病即止;归经用药,提高疗效;把握整体,因人制宜。2.3学术经验特色2.3.1病证结合的辨治方法:临床上常结合现代医学研究的结果加以使用,常常辨证与辨病相结合使用,如肺癌的患者根据辨病常常以沙参麦门冬汤为主加减;甲状腺癌、乳腺癌、妇科肿瘤,常常以逍遥散为主加减使用;胃癌、大肠癌常常以四君子汤+山药为主方加减;鼻咽癌常因放疗后导致的津液亏虚,常常以竹叶石膏汤为主加减;肾癌常以六味地黄汤为主辨证加减;前列腺癌常常以知柏地黄丸为主加减;肝癌以柴胡疏肝散为主;膀胱癌患者常常以猪苓汤为主加减使用等等。2.3.2扶正解毒以平衡为要:朴炳奎教授通过五十余年的临床实践,积累了丰富的临床经验,认为扶正解毒法治疗肿瘤的核心内容是“调其不平”,集中体现了中医“平衡观点”的思想,临床中处处体现了朴素的唯物辩证法的观点。根据患者疾病的不同阶段,采用不同的治疗原则,使人体达到平衡状态是治疗的最终目的。2.3.3中西合用,西为中用:临床上朴炳奎教授认为我们要接受西医的治疗,不能排斥西医。治疗上常把西医的治疗等同于中医中祛邪的治疗,如肿瘤早期患者,身体状况较好,会建议患者尽快手术,术后配合中医药治疗;对于术后需要放化疗的患者,会建议正常治疗,结合中医扶正固本治疗;对于中晚期失去手术机会的患者,根据患者的病情及身体状况,选择合适的放化疗及其他治疗,通过西医的祛邪治疗结合中医的扶正固本治疗,尽可能维持患者机体的平衡状态,缓解症状,延长生存期;对于终末期的患者,则不建议西医的治疗,以中医药保守治疗为主,延长生存期。3.临床经验总结对于肺癌靶向治疗所致皮疹的临床治疗,朴师认为:3.1清解利湿为治疗大法:朴师认为靶向药物所致皮疹的发病,内因是由于湿热蕴郁,禀性不耐,外因是由于药毒之邪侵袭,两邪交蒸,内郁于脏腑,外泛于肌肤而成,故临床上可见纳呆、苔腻脉数,皮疹潮红肿胀作痒等湿蕴热重之症。因此在治疗上清解利湿为本病的基本治疗方法。3.2表里分治,分清主次:如果病情尚属初期阶段,皮疹限于身半以上,尤以头面部为主,皮疹虽红,但不艳红,而焮热作痒较甚,治宜祛风清解为主,宜用轻疏风热之品;如病情逐渐深入,药疹后期,气阴两伤,可见低热烦渴,口干口渴,皮疹红肿渐退,治宜养阴益气。3.3顾护脾胃,忌寒凉太过:皮肤病患者中经常出现脾胃功能受损者,在临床辨证论治的基础上需要非常重视中焦脾胃的调理,如果药物过于苦寒,久服伤脾胃之气,正气受损而百病难去。3.4善用风药,灵活加减:风邪是瘙痒的重要原因,分为外风和内风。外风瘙痒可选用疏风清轻的药物,内风宜养血息风。4.数据挖掘及应用研究目的:本研究通过数据挖掘的方法,探寻出朴炳奎教授治疗肺癌靶向治疗的用药规律,从而用客观数据来展现他的临床经验;同时对肺癌靶向治疗过程中出现皮疹的患者的用药规律进行筛选,结合深度访谈的形式,进一步确定朴炳奎教授治疗靶向所致皮疹的经验方。方法:采用显性知识及隐性经验的分析挖掘方法,对朴炳奎教授临床诊疗电子信息化模板的数据库60诊次(46例)肺癌靶向治疗患者,进行回顾性分析(其中包含14例皮疹患者)。结果:通过数据挖掘,显示出朴师处方的核心思想以益气健脾为主,结合化痰祛湿、清热解毒为治则,体现出扶正与祛邪、辨病与辨证、局部与整体相结合的学术思想。结合专家访谈的形式,确立解毒消疹方的组成。结论:数据挖掘的结果与朴师治疗肺癌的扶正固本、祛邪解毒相结合的中西医结合学术思想得到了相互印证;确立了解毒消疹方的组成,即白芍、金银花、地肤子、蝉蜕。5.解毒消疹方治疗靶向所致皮疹的临床研究目的:以接受分子靶向治疗药物EGFRIs发生皮疹的肿瘤患者为研究对象,通过前瞻性随机对照的研究方法,常规辨证论治汤剂的基础上,以常规外用药物治疗为对照,采用发生皮疹的严重程度、瘙痒症状、指甲改变等情况为指标,观察中药复方解毒消疹方治疗分子靶向治疗药物EGFRIs引起的皮肤毒副反应的临床疗效。方法:将72例口服分子靶向治疗药物EGFRIs发生皮疹的肿瘤患者常规辨治汤剂的基础上,随机分为中药试验组和外用对照组。中药试验组:采用解毒消疹方,同时配合外用硅霜乳剂。14天为1周期,共2个周期。外用对照组:外用硅霜乳剂。每日2次外用。14天为1周期,共2个周期。分别选取治疗前、治疗2周、治疗结束时(4周)作为评价时点,以NCI CTCAE3.0标准进行评价,同时进行症状的分级量化。结果:解毒消疹方治疗组总有效率为81.8%,对照组总有效率为38.7%;解毒消疹方治疗组对于瘙痒症状改善总有效率为87.1%,对照组总有效率为42.9%,解毒消疹方治疗组在改善瘙痒症状的总有效率优于对照组(P=0.000<0.01)。结论:解毒消疹方治疗分子靶向治疗药物EGFRIs导致皮疹的患者是有效的,并且服用时间越长效果越佳,对于瘙痒症状的改善效果更佳。为中医药辅助分子靶向药物治疗提供可靠的数据支持。