随着社会的进步和发展,当前我国老龄化日渐加深。第七次全国人口普查的数据显示,我国60岁以上人口约有2.6亿人,占总人口的18.70%,较第六次人口普查有所增加。伴随老龄化的加深,人均寿命延长,但老年人的机体功能下降,患慢性病的概率更大。2021年国务院新闻办公室举行《关于加强新时代老龄工作的意见》发布会,强调我国大致1.9亿老年人患有慢性病,我国老年人存在长寿不健康的问题。慢性病具有患病病程长、所需费用高、反复发作等特点,这会损伤患者身体机能,还影响着患者的心理,甚至会引发家庭、社会方面的问题。目前我国老年慢性病患者多数情况下居家自我管控,但因意识不足、专业性不强等导致效果不佳,并且慢性病引发的多重问题难以有效解决。因此,解决老年慢性病患者管理过程中面临的问题,提高其自我管理能力十分必要。笔者在北京市X社区卫生服务中心实习期间接触到的老年人较多,在与老年人交流时发现许多老年人都患有慢性病,慢性病给他们的生活带来了不同程度的影响。笔者尝试运用个案工作方法展开介入,选取一位患有糖尿病的老年人作为案主。本文以认知行为理论为指导,运用参与观察法和无结构访谈法,了解到案主对慢性病存在认知不足与偏差,存在焦虑和抑郁的情绪,存在行为管理较差的问题。针对问题笔者从认知、情绪和行为三方面介入。在认知方面,协调案主社区开展糖尿病知识讲座,增强案主对糖尿病知识的了解,并通过面谈的方式强化案主的认知,推动案主能动性提升。在情绪方面,帮助案主建立家庭对话,获得家人的支持和监督,并为案主组织病友交流会,促进案主与其他老年糖尿病患者互相鼓励、分享经验,增强心理支持。在行为方面,链接营养师为案主制定适合的食谱,帮助案主合理饮食,了解案主运动的兴趣,鼓励案主融入社区老年人舞蹈社团,同时帮助案主了解社区卫生站家庭医生为其建立档案,案主可以随时去测血糖、询问病情,连续性观察自己病情,规范案主血糖监测和复查行为。本文结果表明,从认知、情绪和行为三方面介入提升了老年人疾病知晓率,缓解了案主不良情绪,规范了案主的行为,综合评估发现案主的慢性病自我管理能力有所提升。但在个案工作介入过程中也存在一些不足,主要体现在服务难度大、社工能力不足、效果持续性不确定。基于不足,社会工作者要不断增强自我能力,完善社会工作介入过程,增强效果的可持续性,提高服务质量。并与专业医生、护理人员等多方主体建立起联动管理机制,推动老年人慢性病自我管理。