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第一部分肺部超声导向肺保护策略对中重度急性呼吸窘迫患者心肺功能及预后的影响目的:探讨以超声评分法为导向肺保护通气策略对中重度急性呼吸窘迫综合征患者心功能、呼吸力学、并发症及预后的影响,以期为合理机械通气策略提供临床指导。方法:本研究纳入2019年9月至2020年11月间桂林医学院附属医院重症医学科二病区收治的符合标准（柏林定义）的中重度ARDS患者120例。按照随机数字表法将120名中重度ARDS患者随机分为肺部超声评分组（LUS）和最大压力控制法组（PCV）,每组人数各60例。LUS组肺保护策略采用肺部超声评分导向PEEP递增法进行肺复张,肺复张后使用肺部超声PEEP递减法确定最佳PEEP;PCV组肺保护策略采用压力控制模式高压40 cm H2O,PEEP 20 cm H2O进行肺复张,肺复张后PCV组根据ARDSnet低PEEP高吸入氧浓度表选择对应的最佳PEEP值。收集肺复张前15 min（T0）,肺复张后15 min（T1）、1 h（T2）、2h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）临床指标;血流动力学相关指标:包括心率、平均动脉压、中心静脉压（Central venous pressure,CVP）;动脉血气分析相关指标:包括p H值、Pa CO2、氧合指数（Oxygenation index,OI）、乳酸浓度;心功能评估指标:包括左心室射血分数（LVEF）、右心室舒张末面积/左心室舒张末面积（RV/LV）、三尖瓣舒张早期E波峰值/三尖瓣舒张晚期A波峰值（E/A）、三尖瓣舒张早期E波峰值/三尖瓣舒张晚期e波峰值（E/e）、三尖瓣环收缩期位移率（TAPSE）以及下腔静脉内径（IVC）;呼吸力学参数:包括呼气末正压（PEEP）、气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）、肺静态顺应性（Cstat）、气道阻力（Raw）,肺复张并发症;住院时间、呼吸机使用时间、病死率等临床预后指标,白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及超敏C-应蛋白（hs-CRP）炎性因子水平。结果:共有97例患者完成实验并纳入统计分析,LUS组49例,PCV组48例。（1）两组患者在肺保护策略前一般资料无统计学差异（P＞0.05）。（2）两组患者CVP比较:LUS组患者CVP在T1、T2、T3、T4、T5时间点明显高于PCV组（P＜0.05）。（3）两组患者的Pa CO2比较:LUS组患者Pa CO2在T1、T2、T3、T4、T5时间点高于PCV组（P＜0.05）;（4）两组患者的OI比较:LUS组患者OI在T1、T2、T3、T4、T5时间点高于PCV组（P＜0.05）。（5）两组患者的LVEF、RV/LV、E/A、E/e、TAPSE、IVC在T0、T1、T2、T3、T4、T5比较:组间比较无统计学差异（P＞0.05）。（6）两组患者PEEP比较:LUS组患者PEEP在T1、T2、T3、T4、T5时间点高于PCV组（P＜0.05）。（7）两组患者Ctat比较:LUS组患者的Ctat在T1、T2、T3、T4、T5时间点高于PCV组（P＜0.05）。（8）LUS组患者的ICU住院时间和呼吸机使用时间低于PCV组（P＜0.05）;LUS组和PCV组两组患者的肺复张并发症和病死率相比均无统计学差异（P＞0.05）。（9）LUS组患者胸腔积液发生率明显低于PCV组（P＜0.05）。（10）两组患者在T0时间点IL-6、TNF-α、hs-CRP炎性因子水平比较差异均无统计学差异（P＞0.05）;两组患者在T5时间点,LUS组和PCV组炎性因子水平均较治疗前明显升高（P＜0.05）,LUS组水平升高更为明显,两组间对比有统计学差异（P＜0.05）。结论:（1）肺部超声评分导向的肺保护通气策略可以改善中重度急性呼吸窘迫综征患者的氧合,提高肺通气效率,对心功能影响较小。（2）肺部超声评分导向的肺保护通气策略可以缩短呼吸机使用时间和ICU住院时间,器官功能不全发生率更低。第二部分肺部超声联合超声心动图对中重度急性呼吸窘迫综合征患者机械通气撤机结果的预测价值目的:通过肺部超声联合超声心动图对中重度患者机械通气撤机过程的成功率进行预测。方法:采用病例对照研究方法,分析2019年9月至2020年11月桂林医学院附属医院重症医学科二病区收治的97例持续机械通气中重度急性呼吸窘迫综合征患者进行研究。收集所有的临床基本情况,记录在自主呼吸试验（Spontaneous breathing test SBT）前15 min（T0）、SBT 30 min（T1）、撤机后12 h（T2）、撤机后24 h（T3）时段撤机指标:舒张早期左房室瓣血流速度（E）/舒张早期左房室瓣环运动速度（e’）、左心室射血分数（LVEF）、肺部超声评分（LUS）、下腔静脉变异度（△DIVC）、膈肌位移（DE）。计算浅快呼吸指数（RSBI）。记录T0、T3时间点氨基末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）值;根据撤机结果将患者分为撤机成功组和撤机失败组,比较撤机成功组与撤机失败组各项指标的差异,采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic,ROC）评估LUS评分、E/e’、△DIVC、DE、RSBI预测撤机是否失败的价值,计算ROC曲线下面积（AUC）、准确性、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比以及阴性似然比等,采用Clopper-Pearson法计算对应值的95%CI,同时基于logistic回归评估LUS评分联合E/e’测撤机是否失败的价值,各指标AUC的比较采用De Long检验。采用Pearson相关分析分别在撤机成功组和撤机失败组中分析LUS评分与E/e’的相关性。结果:（1）根据撤机成功与否,将研究对象分为成功组76例,失败组21例。通过对比分析发现两组患者基本资料方面无显著性差异（P＞0.05）。（2）撤机成功组患者在T0、T1、T2、T3时间点LUS、E/e’低于撤机失败组,撤机成功组患者△DIVC、DE高于撤机失败组,比较有统计学差异（P＜0.05）。（3）Pearson相关性分析结果显示:在失败者组LUS与E/e’均正相关（r=0.564,P=0.032）,成功组中LUS与E/e’成正相关（r=0.478,P=0.007）。（4）ROC曲线分析结果显示:LUS联合E/e’的准确性、特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比均大于E/e’、△DIVC、LUS、DE、RBSI,但LUS联合E/e’的阴性似然比最小。（5）De Long’s检验结果显示:LUS联合E/e’的AUC均大于E/e’、△DIVC、LUS、DE、RBSI（均P＜0.05）。（6）两组患者在血浆NTpro BNP浓度检测结果:撤机成功组在T1以及T3的NT-pro BNP水平均低于失败组（P＜0.05）,且撤机过程失败组的NT-pro BNP增加幅度较成功组明显（P＜0.05）差异均有统计学意义。结论:肺部超声评分联合超声心动图的评估方法具有更高的敏感度和特异度,对中重度急性呼吸窘迫综合征患者能够成功撤机具有较好的预测作用。