目的：慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是世界范围内的严重公共健康问题,造成了严重的社会经济负担。流行病学调查显示近年来儿童CKD呈增高趋势。CKD往往起病隐匿,部分患儿可逐渐进展至终末期肾病(ESRD, end stage renal disease)。儿童CKD不仅是儿童ESRD的重要病因,这部分患儿还将成为成人CKD及ESRD的高危人群。儿童CKD的病因与成人不同,我国对儿童CKD病因的分析常局限在终末期患儿,且分析病例数有限。随着肾功能的减退与疾病的发展,高血压、贫血、营养不良、钙磷代谢异常等慢性并发症表现越来越明显,部分并发症在CKD的早期即可出现,是影响患儿预后及生活质量的重要因素之一。本研究通过对我院CKD2-5期患儿的临床分析,旨在总结十年来复旦大学附属儿科医院CKD2-5期患儿的病因构成比与起病情况,为早期发现提供依据；并通过横断面调查,观察我科住院评估的CKD2-5期患儿在生长、贫血、矿物质与骨代谢、心血管疾病等方面的并发症情况及其治疗情况,了解CKD患儿并发症的患病率状况,为临床诊断和治疗提供依据,以指导早期诊断和并发症管理；通过血成纤维细胞生长因子23 (fibroblast growth factor 23, FGF23)水平的检测,了解各期患儿FGF23的水平变化,分析FGF23与钙磷代谢相关指标的相关性,探索FGF23作为CKD并发症早期异常指标的可能。方法：1、病因的回顾性分析：收集2004年1月-2013年12月期间在我院住院的符合诊断标准的CKD2-5期患儿264例,对其病因、临床特点、起病情况进行回顾性分析。2、并发症的横断面研究：截取2012年7月-2013年12月期间在我科住院评估的CKD2-5期患儿,收集其基本资料、临床病史、生化指标、影像学检查结果、治疗情况等,分析其贫血、高血压、身材矮小、矿物质骨代谢异常、左心室肥大(left ventricular hypertrophy, LVH)等慢性并发症的患病情况。3、血FGF23水平的研究：采用酶联免疫分析法(ELISA)对CKD患儿全段及C端FGF23 (intact FGF23, iFGF23; carboxyl terminalFGF23, cFGF23)的水平进行检测,同时测定其血清肌酐、血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标,收集临床资料,观察各期患者FGF23水平的变化与相关指标的关系。结果：1、264例CKD2-5期患儿中,先天性肾脏和尿路畸形(Congenital anomalies of the kidney and urinary tract, C AKUT)116例(43.9%),肾小球疾病61例(23.1%),遗传性肾病15例(5.7%),其他14例(5.3%),病因不明58例(22.0%)。0-5岁的患儿中,59.3%(48例)的患儿原发病为CAKUT,14.8%(12例)为肾小球疾病,>10岁的患儿中,49.2%(30例)为肾小球疾病,32.0%(32例)病因未明。确诊时的分期,2期52例(19.7%),中位年龄6.9(3.7,11.0)岁,3期67例(25.4%),中位年龄8.0(4.4,10.5)岁,4期52例(19.7%),中位年龄7.3(3.4-10.8)岁,5期93例(35.2%),中位年龄10.3(7.4,12.6)岁。2011年起,我院就诊的病例数显著增加,且原发病诊断明确的比例明显升高(χ2=4.653,P=0.031),不明原因的比例由27.1%下降至16.2%。上海地区的患儿起病时为2期的占42.0%(21/52例),高于全部地区起病时为2期的比例。仅有57例(21.6%)患儿体检发现,余均为症状起病。2、在横断面研究中,共计纳入123例CKD2-5期患儿,原发病为CAKUT的56例(45.5%),肾小球疾病32例(26.0%),遗传性肾病7例(5.7%),其他6例(4.9%),病因不明22例(17.9%)。按CKD分期分,2期17例(13.8%),3期17例(13.8%),4期16例(13.0%),5期73例(59.3%)。中位年龄为9.9(6.3,13.2)岁,确诊CKD病程为1.0(0.1,2.3)年,我科随访时间为0.4(0,2.0)年,其中我科随访大于6月的有60例(48.8%)。贫血在该组病例中的患病率为80.5%,其中2期仅11.8%,3期为58.8%,至4期为87.5%,5期患儿则均患有贫血；各期患儿的血红蛋白(Hemoglobin,Hb)达标率分别为2期100%,3期30.0%,4期35.7%,5期34.2%。铁剂总体使用率达91.9%,促红细胞生成素(erythropoietin, EPO)总体使用率达79.8%,其中5期患者的铁剂和EPO使用率分别达98.6%(72/73)和95.9%(70/73),以随访时间是否大于6月分组,随访时间>6月的患儿达标率明显高于≤6月的患儿(χ2=15.338,P<0.05)。高血压的患病率为61.8%,从2期到5期分别为29.4%、41.2%、43.8%、78.1%；收缩压和舒张压的达标率分别为51.3%和55.3%,5期患儿的收缩压和舒张压达标率为49.1%和52.6%。65.8%(50/76)的患儿使用钙通道阻滞剂(calcium-channel blocker,CCB),64.5%(49/76)的患儿使用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)或肾上腺素能受体结合剂(adrenergic receptor binder,ARB),另有27.6%(21/76)的患儿使用β受体阻滞剂,其中50.0%(38/76)的患儿使用≥2种降压药,；另有6.6%(5/76)未予使用降压药物。共有37.4%的患儿存在生长迟缓,2期患儿中患病率为11.8%,在3-5期中为35.30%-43.8%。CKD-MBD (mineral and bone disorder in chronic kidney disease,慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常)患病率达93.5%,在早期的CKD患儿中的患病率已经很高,而在CKD5期中达到了100%。116例进行心超检查的患儿中,有55例患儿诊断为左心室肥大(left ventricular hypertrophy, LVH),其中22名诊断为严重LVH。LVH患儿的CKD病程短于非LVH患儿,年龄亦较非LVH患儿小；Logistic回归分析显示,高血压,继发性甲状旁腺机能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT),Hb值60-90g/L,年龄小于10岁是LVH的独立危险因素。3、针对FGF23的研究结果显示,随着估算肾小球滤过率(Estimated glomerular filtration rate, eGFR)的下降,FGF23水平有上升趋势,eGFR<15ml/min·1.73m2组FGF23水平明显升高,较前两组存在显著差异,但前两组间无明显差异；血钙水平有下降趋势,但无统计学差异,血磷水平有上升趋势,eGFR≥45 ml/min·1.73m2组与eGFR<15ml/min·1.73m2组相比有显著差异。Pearson相关分析显示,lniFGF23 (iFGF23的自然对数)与lncFGF23 (cFGF23的自然对数)的值存在线性正相关关系(P<0.001).lniFGF23与CKD病程、血清磷、血清钙(校正)成正相关,与eGFR成负相关；lncFGF23与血清磷、血清钙(校正)、lniPTH (iPTH的自然对数；iPTH, intact parathyroid hormone,全段甲状旁腺激素)成正相关,与eGFR (r=-0.431, P<0.001)成负相关。多元回归结果显示,校正钙、磷、eGFR, lniPTH是lniFGF23的影响因素,横正钙、eGFR, lniPTH是lncFGF23的影响因素。高血磷组的iPTH、iFGF23及cFGF23水平均较正常血磷组高,存在显著差异。SHPT组的血钙较低,血磷较高,但两组iFGF23及cFGF23水平无明显差异。结论：1、10年来儿童CKD2-5期的首要病因为CAKUT,占43.9%,其次为肾小球疾病,占23.1%。CAKUT起病年龄较早；对小年龄段的CKD患儿需注意完善泌尿系统影像学检查。2、CKD2-5期患儿存在贫血、高血压、生长营养、CKD-MBD等慢性并发症,影响患儿的生活和预后。贫血及CKD-MBD是该组病例中最常见的并发症,各并发症患病率随GFR的降低呈升高趋势。在CKD早期的患儿中,即有钙磷代谢异常的出现。经治疗后患儿的临床指标较前改善,但血红蛋白及血压的达标率在本组病例中的达标率不高。年龄、贫血、高血压是LVH的危险因素。需进一步重视CKD患儿相关并发症的诊断、治疗和管理。3、FGF23水平随着肾脏功能的减退明显升高,FGF23参与钙磷代谢,与血磷、血钙、PTH水平相关,其中血磷水平与FGF23水平关系密切,FGF23可能作为CKD患者血磷升高的早期预测指标。