门诊共济改革对城镇职工医疗保险基金可持续性的影响

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2020年8月26日,国家医疗保障局对外发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,明确提出了门诊共济改革指导方向和主要举措,提出了要将门诊医疗费用纳入本医疗保险统筹基金支付范围,同时重新规定了职工医保基金个人帐户计入办法和计入水平,提高划入统筹基金比例,调整统账结构。个人帐户建立初衷是为了强调个人缴费以分担社会和企业责任,降低道德风险,控制医疗费用上涨,最终实现社会保障制度的长期平稳运行。但是在职工医保个人账户实际运行中,却产生了资金闲置率高、互助共济性低、引发诱导需求等等问题。由于个人账户饱受诟病,现阶段我国开始尝试逐步取消个账户,即实施门诊共济改革。那么职工医保门诊共济改革对职工医保基金能否产生积极影响,如何产生影响?本研究在道德风险理论、医疗保险需求理论、社会医疗保险基金平衡理论和安德森医疗服务利用行为理论的基础上,首先运用计量方法分析分析职工医保门诊共济改革对医疗费用(与人均就诊次数和次均就诊费用有关)的影响,利用广东省8个市(惠州市、江门市、茂名市、深圳市、肇庆市、清远市、深圳市和珠海市)2013年-2019年社会保障信息披露公开数据,构建面板数据固定效应模型。接着,本研究再将以上计量结果带入职工医保基金收入精算模型,加上人口预测、职工医保通胀结构变化、经济发展水平等参数,模拟运算改革后基金收入的未来变化趋势,以此实现测算职工医保门诊共济改革对职工医保基金影响的目标。研究发现:第一,职工医保门诊共济改革影响了在职和退休人员的就诊行为,对人均就诊次数和次均就诊费用影响传导至对医疗费用的影响,最终使得医疗费用下降2.39%,在一定程度上减轻了职工医疗保险基金的支出压力;第二,通过精算实证分析得出门诊共济制度改革对职工医保基金实现收支平衡具有积极促进作用,当无任何政策干预,职工医保统筹基金分别在2026年和2033年开始出现当期赤字和累计赤字,实施部分门诊共济且普通门诊费用报销比例为50%,基金当期赤字和累计赤字的时点分别推迟5年和6年;当普通门诊费用报销比例75.6%,基金开始出现当期赤字和累计赤字的时点分别推迟3年和4年,完全实施门诊共济且门诊费用报销比例为50%,基金开始出现当期赤字和累计赤字的时点分别延迟12年和15年;当门诊费用报销比例为75.6%,基金开始出现当期赤字和累计赤字的时点推迟,进一步延缓了支付危机的出现,分别延迟了8年和11年。据此本研究提出了尽快实施门诊统筹改革、适当提高普通门诊报销比例和进一步引入以渐进式延迟退休为代表的其他政策,以期进一步化解职工医保基金支付风险。
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