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背景冠心病(Coronary heart disease, CHD)即冠状动脉粥样硬化性心脏病,在我国是多发病,也是导致患者死亡的重要原因之一。传统观念认为,女性冠心病发病比男性晚10-20年以上,然而流行病学调查显示目前发达国家男性冠心病病死率明显下降,而女性病人却呈现上升趋势,冠心病目前已成为发达国家危害女性健康的首要疾病之一,流行病学调查证实,女性冠心病的发病率在绝经前为男性的10%-30%,而绝经后则迅速上升,在55-70岁之间达到高峰,与男性患病率无明显差别,因而目前老年女性冠心病成为业内研究的热点。同型半胱氨酸(homocysteine, Hey)即2-氨酸-4巯基丁酸,是体内蛋氨酸的代谢产物。国内外大量研究结果证明Hcy是冠心病的危险因素,且随着年龄增长,血浆Hcy水平中位数有增高趋势。目前研究表明,高同型半胱氨酸血症可造成冠状动脉血管内皮细胞损伤,导致动脉粥样硬化,同时可影响血小板功能,促进动脉血栓形成。可以推测,高同型半胱氨酸血症可能对老年女性冠心病的发生有着重要影响。研究发现高血压与高Hcy均可造成血管内皮细胞的损伤,血小板在内皮细胞受损处聚集,引起富含血小板的血栓形成；同时血管内皮细胞的损伤也可以引起血管内皮舒张因子和收缩因子的比例失衡,造成血管舒张功能障碍,引起血压的进一步升高；还可使与参与Hcy代谢的关键酶类的分泌减少,导致Hcy代谢障碍,进一步使血浆Hcy的水平升高,两者对血管内皮细胞的损伤互相促进,形成恶性循环,加速动脉硬化。伴血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压称为H型高血压,H型高血压是高Hcy与高血压的叠加,通过局部和全身炎症反应损伤血管内皮细胞,增加心血管病的发生率,故伴发H型高血压的患者,其血管损伤程度可能会更严重。冠心病包括稳定性心绞痛(table angina pectoris SAP)和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ACS),ACS发病机理是在冠状动脉粥样硬化(atherosclerosis AS)病变基础上出现易损斑块(vnlnerable plaque VP)的裂缝,糜烂及破裂,继发血栓形成,并有血管痉挛因素参于其中,而炎症反应与易损斑块破裂具有重要关系,H型高血压可引起炎症反应,故H型高血压与急性冠脉综合征的发生可能有着密切关系,故在降压基础上联用降低同型半胱氨酸药物可能有助于降低H型高血压对血管的炎症反应,对老年女性冠心病的预防有着特殊意义。目的本研究拟通过测量患者血浆同型半胱氨酸水平及血压情况,结合冠脉造影探讨H型高血压与老年女性冠心病的关系。方法选取郑州大学第一附属医院心血管内科2011年12月-2013年2月收治的419例高血压疑诊合并冠心病的老年(≥60岁)女性患者为研究对象,所有入选者均行冠状动脉造影(coronary angiography CAG)检查。1.按照2006年脑卒中防治指南规定,将Hcy≤10umol/L设为正常值,将Hcy>10umol/L设为高Hcy,将患者按照血同型半胱氨酸水平的不同,分为H型高血压组(Hcy>10μmol/L)321例和非H型高血压组(Hcy<10μmol/L)98例,比较两组患者的一般资料情况及确诊冠心病患者所占各组的比例。2.按照冠状动脉造影结果将确诊的冠心病患者325例根据病变累及冠状动脉病变支数分为1支病变组(122例),2支病变组(115例)及多支病变组(88例),将排除冠心病的患者设为对照组(92例),比较不同冠状动脉病变支数组及对照组中患者血脂,H型高血压患者占各组患者的比例及血浆Hcy水平。3.将冠心病患者结合冠状动脉造影结果采用Gensini积分系统定量评定冠状动脉血管病变狭窄严重程度,比较H型高血压组(265例)与非H型高血压组(65例)冠心病患者冠状动脉Gensini积分,同时探讨血浆Hcy水平与Gensini积分的相关性。4.将冠心病患者根据临床表现分为SAP组(190例),不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris UAP)组(91例)及急性心肌梗死(acute myocardial infraction AMI)组(44例),比较各组间Gensini积分,Hcy水平及H型高血压患者比例。5.应用Logistic回归分析筛选冠心病的危险因素。使用SPSS15.0统计软件包对所得数据进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,计数资料采用率表示,计量资料组间比较采用t检验,计数资料比较采用x2检验,等级资料两因素关系采用Spearman(?)目关分析,多因素分析采用Logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。结果1.H型高血压组患者与非H型高血压组患者在年龄、吸烟、糖尿病史、血脂及体重指数等一般临床资料间差异无显著性(P>0.05)2.H型高血压组发生冠心病患者比例(81.93%)显著高于非H型高血压组(65.30%),差异具有统计学意义(P<0.05)。3.Hcy水平在冠心病多支病变组,2支病变组,1支病变组及正常对照组中分别为(19.08±5.87) umol/L,(17.05±5.58) umol/L,(13.68±5.44) umol/L及(12.60±5.26)umol/Lo冠心病多支病变组Hcy水平显著高于对照组,2支病变组,1支病变组(P<0.01)；冠心病2支病变组Hcy水平显著高于正常对照组及1支病变组(P<0.01)；冠心病1支病变组Hcy水平与正常对照组比较无显著差异性(P>0.05),但血浆Hcy水平中位数较正常对照组呈增高趋势。冠心病多支病变组,2支病变组,1支病变组及正常对照组H型高血压患者比例分别为92.05%,88.03%,64.75%及63.04%,冠心病多支病变组H型高血压患者比例显著高于1支病变组和正常对照组(P<0.01),2支病变组H型高血压患者比例显著高于1支病变组和正常对照组(P<0.01),冠心病1支病变组Hcy水平与对照组比较有显著差异性(P>0.05)；多支病变组与2支病变组比较,1支病变组与正常对照组比较均无统计学意义(P>0.05),但呈增高趋势。4.H型高血压组冠心病患者冠状动脉Gensini评分(52.46±27.29)显著高于非H型高血压组冠状动脉Gensini评分(42.42±21.84),差异具有显著性(P<0.05).5. CHD患者中SAP组,UAP组,AMI组的Hcy水平分别为(15.72±6.04)umol/L,(17.55±5.85) umol/L,(17.65±6.01) umol/L,多组定量资料比较示,UAP组及AMI组患者Hcy水平均高于SAP组,差异具有显著性(P<0.05),UAP组Hcy水平与AMI组比较差异无统计学意义(P>0.05),CHD患者中,SAP组,UAP组,AMI组H型高血压患病率分别为76.32%,84.62%,88.64%,其中UAP组与AMI组比较,差异无统计学意义(P>0.05),UAP组与SAP组比较具有显著差异性(P<0.01),AMI与SAP组比较具有显著差异性(P<0.05)6.Hcy与冠状动脉Gensini积分相关分析显示血浆Hcy水平与冠状动脉病变Gensini积分具有正相关性。7.行CAG的患者进行Logistic回归分析,将是否发生冠心病作为因变量,以年龄、吸烟、糖尿病、H型高血压、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP(a)为协变量,结果显示H型高血压是老年女性冠心病发生的独立危险因素(P<0.05)。结论1.H型高血压与老年女性冠心病密切相关,Hcv及H型高血压与老年女性冠心病患者冠状动脉严重程度有关。2.H型高血压及Hcy与冠状动脉斑块不稳定性有关,提示Hcy与H型高血压与老年女性冠心病冠状动脉斑块的易损性有关。