研究目的本文研究了我国城市医疗保险制度在社区卫生服务体系建设中的作用及其影响问题,有利于改进和优化我国社区卫生服务体系建设,也有利于我国医疗保险制度内涵的不断完善和功能提升。研究成果不仅可以为社区卫生服务机构提高社区卫生服务供给的公平性和效率性提供有效指导,也可为政府有关部门制定社区卫生服务管理和发展规划提供参考。研究方法本文采用了定性分析和定量分析相结合的研究方法。定性分析主要运用文献资料法,探讨了医疗保险一般理论、卫生服务供给理论、中东欧和独联体国家卫生服务改革理论以及欧洲20国初级卫生服务实践的概况。定量分析主要用于我国2007年28个重点联系城市社区卫生服务体系建设的基线调查及2008年的36个重点联系城市社区卫生服体系建设的常规监测相关数据的分析,其中,运用ANOVA法比较分析了社区卫生服机构调查指标间的差异,运用logistic回归法剖析了影响社区服务机构服务量及患者满意度的主要因素。研究内容本文围绕我国社区卫生服务体系建设问题,共分5部分展开分析：(1)回顾医疗保险基本理论、卫生服务供给理论、中东欧和独联体国家卫生服务改革理论,为我国社区卫生服务体系建设提供了理论基础；(2)总结英国等20国初级卫生服务建设的经验,为我国社区卫生服务体系建设提供了实践基础；(3)解读影响我国社区服务机构服务量的主要因素；(4)剖析医疗保险制度对社区卫生服务机构基本状况的影响；(5)揭示有医保补偿社区服务机构的收入状况以及医保补偿机制对其收入状况的影响。研究结果1.医疗保险、卫生服务和中东欧卫生改革理论的回顾性研究研究分析,医疗保险制度建设有助于提供卫生服务供给的公平性和效率性,但是,医疗保险的有效实施需要具备一定的政治、经济、文化和社会等前提条件。因此,要成功实现向社会医疗保险的过渡,需要政府强有力的领导,加强卫生筹资,谨慎选择医保改革项目,改善医疗服务质量,实现初级医疗现代化,充分利用居民和社区的参与,共同推进公共卫生的发展。2.国外初级卫生服务实践的对比研究英国等20国的初级卫生服务管理实践表明,初级卫生服务筹资管理体制和初级卫生服务供给方式相互关联,中东欧和独联体国家卫生服筹资不足直接导致了较高的医疗共付水平和广泛存在的私下支付。同时研究还显示,初级卫生服务供给者接受医学教育的时间和培训方法直接影响其“守门员”职能的发挥。3.社区卫生服务供给的影响因素分析研究显示,要提高社区服务中心门诊量,首先应在不同层次的医疗机构间建立和完善医疗转诊制度,同时提高卫生服务人员的学历教育水平以及增加医疗保险对社区卫生服务的补偿率,再者,社区卫生服务机构的所有制形式、规模、医疗设备配置水平、供给内容和辖区内育龄妇女数量也都是影响社区卫生服务供给能力的重要因素。因此,医疗保险的补偿对提高服务供给的效率性具有一定的作用。4.医疗保险制度对社区卫生服务机构基本情况的影响研究显示,有无医疗保险补偿的社区卫生服务站之间存在显著差异,其中,在服务对象的人口学特征、基本设置、人员情况、财务收支状况和供给内容等方面多有明显差异。而在社区服务中心之间的差异总体不明显。5.医保补偿机制对社区服务机构患者付费收入的影响有医保补偿社区服务中心的患者付费收入研究显示,年总医保收入占年总收入的17.37%,年财政补贴收入占年总收入的18.15%,其他补贴收入占总收入3.75%；三项补贴收入占年总收入的39.10%,年患者付费收入占年总收入的60.9%。有医保补偿社区服务站的患者付费收入的分析显示,有医保收入的站占总数的17.8%；平均每社区卫生服务站的年总医保收入占年总收入的26.35%,年财政补贴收入站总收入的6.21%,其他收入占总收入的2.35%,三项补贴收入占年总收入的34.91%,年患者付费收入占年总收入的65.09%。因此,社区服务机构较高的患者着付费收入直接影响其实现服务供给的公平性。6.医疗保险对社区服务机构收入状况的影响对于1048个有门诊收入的中心,年门诊医保收入占年总收入的10.70%,年门诊医保收入占年门诊总收入的17.64%。对于444个有住院医保收入的中心,年住院医保收入占年总收入的6.88%,年住院医保收入占年住院总收入的33.54%。而医疗保险对社区卫生服务站收入的影响研究显示,947个有门诊收入的社区卫生服务站年门诊收入占年总收入的92.21%,年门诊医保收入占年门诊总收入的26.20%,年门诊医保收入占年总收入的24.07%。因此,医疗保险的补偿对社区卫生服务站的收入已产生一定的影响,但对社区服务中心的收入影响有限。研究结论20国初级卫生实践表明社会医疗保险的成功实施需要具备的一些必要的前提条件,因此,有较长的过渡期。我国社区中心门诊量影响因素分析表明医疗保险是提高服务效率性的影响因素之一。有无医保补偿社区服务机构的差异性对比分析表明有无医保对社区服务站的差异产生了一定的影响,但对中心影响不明显。有医保收入社区服务机构的患者付费收入分析表明医保对提高服务的公平性起到了一定的作用。医保补偿对有医保收入的社区服务站的收入已产生一定影响,但对有医保收入的社区服务中心的收入的影响有限。因此,城市医疗保险在社区卫生服务体系建设中的服务效率性的提高,服务公平性的改善方面发挥了重要的作用；在其逐步走向全覆盖的过渡期中应逐渐扩大对社区卫生服务机构的覆盖率和提高对其的补偿率。政策建议我国城市医疗保险覆盖率和补偿率的提高对改善城市社区卫生服务体系建设起着重要作用,因此,为使我国初级医疗能够担负起卫生体系“守门员”的职责,应促进初级卫生服务人员医学教育的规范化、程序化和正规化,积极与发达国家初级卫生服务人员培训机制接轨,切实提高培训的实际效果。同时,为提高我国卫生资源配置的效率,应加大社区卫生服务的政府投入力度,优化投入机制,并在不同级别的医疗机构间建立完善的转诊制度,充分发挥社区卫生服务机构应有的健康服务职能。再者,为了实现居民社区卫生服务提供的公平性、可及性、效率性、全面性和连续性,需要扩大医疗保险的覆盖率和提高对社区卫生服务机构的补偿率。研究创新本研究基于国际初级卫生服务实践对比研究,第一次利用我国城市社区卫生服务体系建设的基线调查及常规监测等相关数据,对我国城市医疗保险在城市社区卫生服务体系建设中的作用和影响做了实证性研究,并初步对城市医疗保险在城市社区卫生服务体系建设中的作用和影响作出了评价。同时,本研究的思路和方法对指导城市医疗保险和城市社区卫生服务体系建设发展及二者的结合具有重要的现实指导意义和经验借鉴价值。后续研究为了更好促进医疗保险和社区卫生服务体系建设的发展和结合,更好地评估城市医疗保险制度对社区卫生服务体系建设的影响,今后将探讨建立一个包括患者、社区、社区卫生服务机构、政府和医疗保险机构在内的评价指标体系。