世卫组织数据显示,我国脑卒中发病率正以每年8.7%的速度上升,比美国高出1倍。中国现存脑卒中病人700多万,相当于中国香港2010年初的总人口数。随着急救技术的发展,脑卒中的死亡率大幅度下降,随之而来的致残率明显上升,约有80%的患者遗留不同程度的功能障碍,其中又以偏瘫的发生率最高；在发病后3周内,约90%的患者会出现肢体痉挛,表现为肌群的肌张力增高、协调异常的特定模式,严重影响生存质量。痉挛性偏瘫的发病机制尚未完全明确,通常认为,是由于上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起,以速度依赖性牵张反射增强为特征的肌肉张力异常,是以牵张反射亢进为核心的运动控制紊乱所致。脑卒中后由于中枢系统的α运动神经元和Y运动神经元相互制约、相互作用关系失衡,形成γ运动神经元占优势的局面,导致中枢性运动抑制系统作用减弱,使脊髓等下一级中枢的原始功能失去抑制状态,以致运动环路的兴奋性增强,使患肢肌张力增高,出现痉挛状态。在临床上多表现为上肢屈肌群和下肢伸肌群肌张力增高,即所谓的Wernicke-Mann体位。这种患肢痉挛状态的存在对肢体的功能活动有严重影响,所以,目前的共识是打破这种模式并促使患肢尽快出现分离运动。患肢的痉挛一般出现在发病的3周后,一般持续3个月左右,不恰当或不正确的治疗可使这种痉挛状态被固定下来.直接影响偏瘫康复疗效的提高。因此,如何有效地缓解中风后患肢偏瘫的痉挛状态成为当前康复医学界的重要课题之一。近年来对脑卒中后痉挛性偏瘫的治疗研究表明,中西医对此已经有一定的认识,治疗方法较多。但西药治疗不良反应较多,如四肢乏力、嗜睡、消化道反应、精神病(精神压抑)及偶有肝肾功能异常等,且其远期疗效有待进一步观察。外科治疗难度大,对技术要求高,费用高,不容易被推广应用。物理治疗如功能性电刺激等等,由于缺少基础研究的论证,再加上研究多为小范围或无随机分组对照,所以,对这一疗法仍难以作出令人信服的科学结论。随着近年来我国康复医学的发展,针灸疗法对中风后痉挛性偏瘫的治疗显示出独特的优势,国内外临床医学工作者对此疗法开展了大量的临床观察及研究工作,亦肯定了该疗法的临床疗效。但存在临床报道中评定标准不统一、没有规范的病例纳入排出标准、有些没有随机对照等缺陷,而且往往只着重强调了取穴,如痉挛侧取穴、拮抗侧取穴、痉挛拮抗侧同时取穴等,而忽视了针刺手法应用的区别。“靳三针”疗法作为岭南针灸学派的重要学术内容,目前广泛应用于临床实践。早在八十年代早期,靳瑞教授应用“靳三针”疗法在治疗卒中后偏瘫、失语、假性球麻痹等方面相继开展了多项临床研究工作,对该病的治疗积累了丰富的经验。针对中风后痉挛性偏瘫引起的患肢肌肉萎缩、关节挛缩及变形的一系列临床症状,以及临床上存在的疑难点,导师庄礼兴教授进一步完善了靳三针理论,总结出挛三针,并应用于临床。本研究将在既往临床经验积累的基础上,进一步探讨其可能的作用机制,进而为提高中风痉挛性偏瘫患者的生存质量提供有效方法。1.研究目的1.1中风后痉挛性偏瘫的机制尚不明确,缺乏针对性的药物治疗,外科治疗难度大,不容易被推广应用,物理治疗缺少基础研究的论证,拟通过本项对照研究,验证靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫的疗效以及对患者综合功能的影响。1.2初步探求靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫的作用机制。1.3完善颞三针、挛三针治疗中风后痉挛性偏瘫的方案,讨论其推广价值。2.研究方法2.1文献研究文献研究部分重点回顾了近年来对中风后痉挛性偏瘫的机制研究,从病理学、电生理学、分子生物学、药理学等方面分别进行阐述：从中医学阴阳理论、脏腑理论、营卫理论等方面进行分析。并且对针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的机制研究进行了详细回顾。2.2临床研究将100例符合纳入标准的中风后痉挛性偏瘫患者分为靳三针组、康复组和联合组,所有入组患者的基础药物治疗均参照《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学会,2005)的方案控制血压、血糖、调节血脂、防止血小板聚集,以及对症治疗、防治并发症、营养支持等。靳三针组采用颞三针配合挛三针为主穴治疗,康复组采用康复训练治疗,联合组采用靳三针联合康复训练治疗,14天为1疗程,在治疗前、治疗7天、14天后分别对患者进行功能综合评定量表(FCA)、临床神经功能缺损程度评分(NDS)、四肢简化Fugl-Meyer评分(FMA)、临床痉挛指数(CSI)评定。疗程结束3个月后进行随访,并评定上述量表。3.研究结果3.1文献研究结果表明,中风后痉挛性偏瘫的机制尚不明确,针灸疗法日益显示出独特的优势,国内外临床医学工作者对此疗法开展了大量的临床观察及研究工作,近年来,靳三针疗法逐渐成为其中的热点。3.2一般资料入组患者在平均年龄、平均病程及性别构成方面差异无统计学意义,提示基线资料基本一致,具有较好的可比性。在量表评分方面,治疗前3组FCA、NDS、FMA、CSI评分经比较差异亦无统计学意义。3.3FCA评分结果研究结果表明,3组比较差异有统计学意义(P=0.013),提示3种治疗方法存在组间差别。患者的FCA评分在不同阶段变化的趋势不同,其中联合组FCA评分高于靳三针组和康复组(P分别为0.034、0.004)；靳三针组与康复组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示FCA评分基本一致。3.4NDS评分结果在NDS评分方面,3组比较差异有显著统计学意义(P=0.007),提示3种治疗方法存在组间差别。患者的NDS评分在不同阶段变化的趋势不同,其中联合组NDS评分低于靳三针组和康复组(P分别为0.012、0.003)；靳三针组与康复组比较差异无统计学意义(P＞0.05),提示NDS评分基本一致。3.5FMA评分结果结果表明,在FMA评分方面,3组比较差异有显著统计学意义(P=0.000),提示3种治疗方法存在组间差别。患者的FMA评分在不同阶段变化的趋势不同,其中联合组FMA评分高于靳三针组和康复组(P分别为0.003、0.000)；靳三针组与康复组比较差异无统计学意义(P＞0.05),提示FMA评分基本一致。3.6CSI评分结果CSI评分方面,3组比较差异有显著统计学意义(P=0.001),提示3种治疗方法存在组间差别。患者的CSI评分在不同阶段变化的趋势不同,其中联合组CSI评分高于靳三针组和康复组(P分别为0.000、0.005)；靳三针组与康复组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示CSI评分基本一致。3.7研究计划内随访结果该部分患者为疗程结束后未继续原治疗方案,或返回家中,或居于养老院,部分患者定期门诊复诊。共有病例数30人,其中靳三针组12人,康复组10人,联合组8人。从随访结果看,在FCA评分方面,3组比较差异有统计学意义(P=0.034),提示3组随访结果存在组间差别。联合组随访FCA评分高于靳三针组和康复组(P分别为0.044、0.012),提示联合组FCA评分远期效果优于其他2组。靳三针组与康复组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示FCA随访评分基本一致。在NDS评分方面,3组比较差异有统计学意义(P=0.017),提示3组随访结果存在组间差别。联合组随访NDS评分低于靳三针组和康复组(P分别为0.026、0.006),提示联合组NDS评分远期效果优于其他2组。靳三针组与康复组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示NDS随访评分基本一致。在FMA评分方面,3组比较差异有显著统计学意义(P=0.000),提示3组随访结果存在组间差别。联合组随访FMA评分高于靳三针组和康复组(P分别为0.005、0.000),提示联合组FMA评分远期效果优于其他2组。靳三针组与康复组比较差异有显著统计学意义(P=0.000),提示靳三针组FMA随访评分优于康复组。在CSI评分方面,3组比较差异有显著统计学意义(P=0.002),提示3组随访结果存在组间差别。联合组随访CSI评分低于靳三针组和康复组(P分别为0.001、0.010),提示联合组CSI评分远期效果优于其他2组。靳三针组与康复组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示CSI随访评分基本一致。3.8研究计划外随访结果该部分患者为疗程结束后继续门诊或住院治疗者,所有患者均按照在院期间的治疗方案执行。共有病例22人,其中靳三针组5人,康复组7人,联合组10人。在FCA评分方面,3组比较差异有显著统计学意义(P=0.000),提示3组随访结果存在组间差别。联合组随访FCA评分高于靳三针组和康复组(P分别为0.000、0.001),提示联合组FCA评分远期效果优于其他2组。靳三针组与康复组比较差异无统计学意义(P＞0.05),提示FCA随访评分基本一致。在NDS评分方面,3组比较差异有统计学意义(P=0.030),提示3组随访结果存在组间差别。联合组随访NDS评分低于靳三针组和康复组(P分别为0.047、0.016),提示联合组NDS评分远期效果优于其他2组。靳三针组与康复组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示NDS随访评分基本一致。在FMA评分方面,3组比较差异有显著统计学意义(P=0.000),提示3组随访结果存在组间差别。联合组随访FMA评分高于靳三针组和康复组(P分别为0.042、0.000),提示联合组FMA评分远期效果优于其他2组。靳三针组与康复组比较差异有显著统计学意义(P=0.007),提示靳三针组FMA随访评分优于康复组。在CSI评分方面,3组比较差异有统计学意义(P=0.040),提示3组随访结果存在组间差别。联合组随访CSI评分低于靳三针组和康复组(P分别为0.044、0.026),提示联合组CSI评分远期效果优于其他2组。靳三针组与康复组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示CSI随访评分基本一致。4.结论4.1颞三针配合挛三针可有效改善中风后痉挛性偏瘫状态。本研究表明,靳三针(颞三针配合挛三针)可有效改善中风后患者的痉挛性偏瘫状态,量表评分显示,可缓解痉挛程度、改善肢体功能,与康复训练效果基本一致；而两者联合使用时效果更加显著,究其原因,针刺在改善肢体运动功能方面的作用已得到广泛证实,尤其是在中风发病早期,康复训练在此方面稍显不足。4.2靳三针疗法的推广普及有利于康复医学的发展。从本研究结果看,靳三针治疗组能够有效缓解中风后患肢的痉挛程度,减轻功能障碍,通过疗程结束后的随访结果可以看出,持续的靳三针治疗有利于功能障碍和痉挛程度的进一步缓解。靳三针疗法具有配穴灵活、取穴精简的特点。同时,在治疗方案中,原则上以三针为主,再结合辨证配穴；有是证用是穴,可完善和补充各类三针处方,加强治疗效果。三针加以配穴则主次分明,诚如中药处方中的君、臣、佐、使；其治疗方案体现了穴位与病证相适宜,是针灸处方中难得的模式。正是基于上述特点,在社区、基层医院中推广普及靳三针疗法将有利于社区康复的发展,解决其对设备、人员的过分依赖；而且,靳三针疗法治疗范围广阔,也利于针灸疗法的普及。4.3协调和平衡主动肌与拮抗肌、提高康复训练效果可能是颞三针配合挛三针治疗中风后痉挛性偏瘫的作用机制。协调和平衡主动肌与拮抗肌之肌张力,促进共同运动向分离运动转化是治疗痉挛性偏瘫的重点,挛三针的取穴和手法正是依据于这一理论。在手挛三针中,以极泉、尺泽、内关为主穴,采用提插捻转泻法,强刺激,以抑制上肢内收肌的肌张力；足挛三针采用鼠蹊、阴陵泉、三阴交为主穴,鼠蹊、阴陵泉穴采用提插捻转平补平泻手法,以平衡内外侧肌群肌力,三阴交穴采用提插捻转泻法,可使过强的肌张力得到抑制,有助于解除肌挛缩和关节的畸形、僵直状态。除缓解痉挛状态外,针刺对康复训练具有类似或优于易化作用的促进作用,并能提高患者接受康复治疗的意识。这可能是颞三针配合挛三针治疗中风后痉挛性偏瘫的作用机制。4.4持续的、中西结合康复治疗对患者有利。随访研究结果表明,经组间比较,研究计划外随访患者在FCA、NDS、FMA、CSI评分方面普遍优于研究计划内随访患者,差异有统计学意义。联合组在各个量表评分方面均优于单纯针刺治疗和康复训练,显示出中西结合康复治疗的重要性和必要性。按照本研究的设计方案,计划内随访患者为严格执行方案者,即疗程结束后未续实施任何本方案内的康复治疗；而计划外随访患者已经脱离了研究方案,临床实施过程中,该部分患者有持续康复治疗进而回归社会、家庭的愿望,故给予了原治疗方案。故依据上述结果可以认为,早期、持续的中西结合康复治疗对中风后痉挛性偏瘫和其他功能障碍的改善有较好帮助。5.本研究的创新之处5.1充分体现靳三针的整体观念靳三针治疗中风后偏瘫临床方案注重整体观,注重头部局部取穴与循经取穴相结合,对中风后偏瘫根据弛缓瘫和痉挛瘫的不同,采用不同的三针疗法；针对痉挛性偏瘫症状的复杂性,采用踝三针、开三针等组穴对症治疗；针对中风后偏瘫的不同伴随症状,采用口三针、舌下三针等组穴随症治疗。整个治疗方案体现了靳三针疗法配穴灵活,取穴精简的特点。5.2评价标准更加全面、规范和客观本项目采用目前通行的功能综合评定量表(FCA)、临床神经功能缺损程度评分(NDS)、四肢简化Fugl-Meyer评分(FMA)、临床痉挛指数(CSI)评定,使靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫的评价标准更加全面、规范和客观。5.3随访研究对针灸、康复训练的远期疗效进行对比,分析早期、持续康复治疗的重要性和必要性。