论文部分内容阅读
目的： 1.通过分析我科2010年～2014年住院T2DM患者临床基本信息、代谢控制现状，低血糖发生规律、临床特征及相关影响因素，建立低血糖有效预测模型。 2.从中医时间医学及五运六气角度认识低血糖，为低血糖的防治提供中医理论依据。 3.初步探讨中药（健脾清化方及其君药黄芪）是否通过调节肠-胰岛轴，改善血糖调节机制。 方法： 1.回顾性分析上海中医药大学附属曙光医院2010年至2014年内分泌科DM住院患者出院记录2066份，纳入2009例T2DM患者，建立临床资料数据库。分析住院T2DM患者代谢达标率，用药及并发症发生情况;低血糖临床特征、Logistic回归分析相关影响因素。 2.通过MATLAB平台编写了CGMSAS软件，探索运用该软件对740例CGMS信息进行分析，初步建立低血糖时间预测模型;同时将分析结果结合低血糖患者临床指标，建立有效的实验室指标低血糖预测模型。 3.结合中医时间医学理论，从五运六气理论认识低血糖的发生，并从昼夜节律、六经辨病等方面认识低血糖的发生、加重规律，以圆形统计方法寻找低血糖发病的高峰期。 4.观测中药健脾清化方、黄芪多糖干预后，自发糖尿病大鼠模型（GK大鼠）糖负荷下GIP、活性GLP-1、INS、GLU同步变化，观察HE染色后大鼠胰岛病理切片、肠道（十二指肠、空肠、回肠）K、L细胞表达，探讨中药是否能通过调节肠-胰岛轴，稳定血糖。 结果： 1.2009例入院T2DM患者中，糖脂代谢达标率分别为:HbA1c24.26％，FPG40.12％, PPG29.12％, TC46.89％, TG56.21％, HDL-c30.51％, LDL-c48.35％;89.3％T2DM患者至少合并1种并发症。 2.51.89％CGMS数据存在低血糖，且这些低血糖中77.30％为无症状低血糖。Logistic回归分析显示，高住院天数、CRP、 FT3、TSH是低血糖发生的主要影响因素。低血糖的发生与住院天数(rs=0.095)、fs-CRP(rs=0.164)、FT3(rs=0.432)、TSH(rs=0.488)呈正相关性。 3.低血糖时间预测模型研究结果显示:联合6:00am血糖＜6.6mmol和10:00pm血糖＜6.1 mmol/L预测夜间(10:00pm～6am)低血糖的发生，灵敏度为81％，特异度为69％，约登指数为0.49，一致率为70％，漏检率为2.1％。 4.基于临床指标的低血糖预测模型中，预测准确性随纳入指标个数增大而增高，纳入15个指标时预测准确度超过90％，25个指标时准确度达到峰值。 5.T2DM患者中运以土运最多(23.2％)，火运不及多于太过，金运、木运、水运、土运不及少于太过，司天、在泉无明显差异。2013年低血糖患者中运、司天、在泉、六气均无明显差异。低血糖的发生日出至日入234次、黄昏至平旦424次。低血糖发生时间集中在1:05am。低血糖的发生与五脏病中“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”的加重缓解日节律相吻合。低血糖的发生于少阳病欲解时缓解，于太阴病欲剧时加重。 6.对自发性糖尿病大鼠模型（GK大鼠）的研究显示:OGTT实验中，GK大鼠较正常组(NOR)大鼠，GIP的分泌明显增加(P＜0.01)而活性GLP-1的分泌在60min和90min时明显下降(P＜0.05);同时，血糖明显增高（P＜0.01），胰岛素分泌下降(P=0.001)。病理研究结果也表明:GK大鼠K细胞GIP阳性颗粒明显增加，L细胞GLP-1阳性颗粒明显减少，胰岛形态明显异常。 7.健脾清化方（JPQ组）和黄芪多糖（HQD组）干预后，两组的GIP分泌减少，GIP曲线下面积(AUC)均较模型组(CON)、正常组(NOR)组下降（前者P＜0.01，后者P＜0.05）;活性GLP-1分泌增加，AUC均高于CON组和NOR组(P＜0.01)。JPQ组较HQD组GIP下降更明显，活性GLP-1升高更多(均P＜0.01)。JPQ组较CON组葡萄糖AUC明显下降(P＜0.05)，INS AUC明显增加(P＜0.01)。HQD组较CON组葡萄糖AUC下降不明显，仅表现为空腹血糖下降，但INS AUC仍有增加(P＜0.05)。肠道K细胞、L细胞免疫组化结果提示，中药干预能调节K细胞、L细胞分泌作用;胰岛病理HE染色提示，健脾清化方及黄芪多糖对胰岛形态有保护作用。 结论： 1.我院住院T2DM患者的血糖控制不够理想，并发症多且无症状低血糖发生较高。 2.我们编制的CGMSAS软件，可用于大样本量CGMS监测数据分析，根据其分析结果，联合早上6点及晚上10点血糖值，预测夜间低血糖最为可靠准确。同时，结合临床25个相关指标，可以较为准确地预测低血糖的发生。 3.低血糖的发生具有明显的昼夜节律，五脏中与心的关系作为密切，六经中与少阳、太阴经相关。 4.中药能调节肠道K细胞、L细胞分泌,显著降低GIP、增高活性GLP-1的水平，促进胰岛素释放，改善血糖控制;基于此中药可能通过调节肠-胰岛轴调节血糖。