目的探讨优先经鼻持续气道正压通气(nCPAP)策略治疗毛细支气管炎的临床价值,了解nCPAP治疗对毛细支气管炎氧合情况及通气功能的影响,了解nCPAP优先策略对毛细支气管炎气管插管率及住在PICU时间的影响。方法：本研究由两部分组成。第一部分,采用回顾性分析研究。病例纳入标准：符合毛细支气管炎诊断标准,年龄1-6月的婴儿,存在咳嗽、喘憋,喘息为首次发作者,且具有如下条件之一者：(1)明显的喘息、严重的呼吸窘迫(安静时呼吸频率>60次／分、三凹征)；(2)需氧量增加：在儿科病房鼻导管吸氧时Sa02<92%,需面罩吸氧方能维持而转入PICU者；直接收住PICU而鼻导管吸氧时Sa02<92%,需面罩吸氧方能维持者；(3)PaCO2>50mmHg。排除标准：(1)先天性心脏病；(2)神经肌肉疾病；(3)慢性支气管肺发育不良；(4)免疫缺陷病；(5)频繁呼吸暂停；(6)高热,体温≥39℃；(7)呼吸浅慢、自主呼吸弱、全身衰竭、重症休克、中枢性呼吸衰竭、严重酸中毒(PH<7.0)者需立即气管插管的极危重患儿；(8)虽然达到纳入标准,但未按nCPAP优先策略实施的病例；(9)入住PICU不足24小时或nCPAP治疗不足24小时患儿。优先策略的内容：对收住我院PICU的符合研究标准的毛细支气管炎患儿,均直接第一时间应用nCPAP,并在短时间密切观察患儿呼吸、血氧饱和度、血气分析情况及全身情况,根据疗效决定是否继续应用。若具有气管插管指征即刻使用气管插管机械通气。疗效判断：使用nCPAP治疗后,病情改善,呼吸困难缓解,血氧饱和度、血气分析明显改善,顺利撤离nCPAP,不需行气管插管机械通气,为nCPAP治疗有效；若nCPAP治疗后病情继续加重,改用气管插管机械通气者,则为nCPAP治疗无效。回顾性分析我院PICU2012年8月至2014年12月采用nCPAP优先策略治疗的符合研究标准的毛细支气管炎患儿。根据我院PICU的出入院登记本、病历资料、抢救登记本,筛选出符合研究条件的病例。第二部分,在回顾性分析的基础上,进行前瞻性随机对照研究。以2015年1月至2016年1月我院PICU收治的毛细支气管炎患儿作为研究对象。病例纳入标准：符合毛细支气管炎诊断标准,年龄1-6月的婴儿,存在咳嗽、喘憋,喘息为首次发作者,且具有如下条件之一者：(1)呼吸窘迫评分：采用Wang’s评分系统(Wang’s clinlical score system,CSS)对呼吸窘迫进行评分,CSS评分≥5分者。(2)需氧量增加：在儿科病房鼻导管吸氧Sa02<92%,需面罩吸氧方能维持转入PICU者；直接收住PICU鼻导管吸氧Sa02<92%,需面罩吸氧方能维持者；(3)、PaCO2>50mmHg。排除标准：(1)先天性心脏病；(2)神经肌肉疾病；(3)、慢性支气管肺发育不良；(4)免疫缺陷病；(5)频繁呼吸暂停；(6)高热,体温≧39℃；(7)呼吸浅慢、自主呼吸弱、全身衰竭、重症休克、中枢性呼吸衰竭、严重酸中毒(PH<7.0)者需立即气管插管的极危重患儿；(8)家属不同意使用nCPAP。对于死亡或未能完成检测而退出试验的患儿应记录原因；对于操作不符合规范而可能影响治疗结果以及nCPAP治疗不足24小时的病例予剔除处理。优先策略的内容：对收住我院PICU的符合研究标准的优先组的毛细支气管炎患儿,均直接第一时间应用nCPAP,并在短时间密切观察患儿呼吸、血氧饱和度、血气分析情况及全身情况,根据疗效决定是否继续应用。若具有气管插管指征即刻使用气管插管机械通气。气管插管指征：非优先组：病情继续加重,鼻导管吸氧不能维持时改面罩吸氧,在面罩吸氧情况下,SaO2<90%、PaO2<50mmHg; PaCO2短期内明显上升；呼吸浅慢；频繁呼吸暂停；呼吸困难明显加重。优先组：Fi02>0.6时Sa02<90%、PaO2<50mmHg; PaCO2短期内明显上升；呼吸浅慢;频繁呼吸暂停；呼吸困难明显加重。转出PICU指征：同时具备以下条件：(1)在鼻导管低流量给氧下,SaO2>95%; (2) CSS评分<5分；(3)至少间隔4小时以上吸痰一次而患儿无明显的呼吸道阻塞症状。(4)循环稳定、无高热、无呼吸暂停。按是否优先采用nCPAP策略,将入住我院PICU的符合研究标准的毛细支气管炎患儿按入院先后顺序编号,采用随机数字表随机分组,随机分为非优先组与优先组,非优先组入住PICU后予以雾化(30m10.9%氯化钠溶液+1mg肾上腺素)、吸痰、鼻导管或面罩吸氧等处理,鼻导管吸氧不能维持时改面罩吸氧,具有气管插管指征时,气管插管机械通气。优先组入住PICU后予以雾化(30m10.9%氯化钠溶液+1mg肾上腺素)、吸痰后即应用nCPAP。吸入氧浓度初设50%,PEEP设置为5cmH2O,逐渐调节吸入氧浓度,以最低吸入氧浓度维持血氧饱和度95%以上。具有气管插管指征时行气管插管机械通气。比较两组气管插管率、住在PICU时间。结果：1第一部分回顾性分析结果显示：(1)符合研究标准的患儿90例,其中男性52例,女性38例,平均年龄(4.6±1.4)月。检出呼吸道病毒阳性标本48例(53.3%),其中RSV39例(43.3%),PIV2例(2.2%),IFV1例(1.1%),AdVl例(1.1%)。痰细菌培养阳性标本13例(14.4%),其中大肠埃希菌3例(3.3%),流感嗜血菌3例(3.3%),肺炎克雷伯菌1例(1.1%),阴沟肠杆菌1例(1.1%),鲍曼不动杆菌属1例(1.1%),表皮葡萄球菌2例(2.2%),肺炎链球菌1例(1.1%),金黄色葡萄球菌1例(1.1%)；肺炎支原体抗体阳性1例(1.1%),肺炎衣原体抗体阳性1例(1.1%)。(2)90例符合标准的患儿中,使用nCPAP后,出现轻微的鼻粘膜损伤5例,出现了轻微腹胀4例,无其他合并症,无死亡病例。(3) nCPAP治疗有效79例,其中43例治疗前合并高碳酸血症,nCPAP治疗无效11例,改用了气管插插管机械通气。(4) nCPAP治疗有效的患儿79例,其中男性45例,女性34例,年龄(4.60±1.39)月龄,体重(6.07±1.27)kg。治疗前PaO2 (60.09±7.68) mmHg,治疗前PaCO2 (52.77±11.54) mmHg,治疗前PaO2/FiO2 (238.56±38.19),治疗前呼吸频率(69.0±5.43)次/分,治疗前心率(160.73±18.37)次/分。nCPAP无效的11例患儿中,男性7例,女性4例,年龄(4.86±0.99)月,体重(6.63±0.89)kg,治疗前PaO2 (52.45±5.39) mmHg,治疗前PaCO2 (52.45±11.33) mmHg,治疗前PaO2/FiO2 (176.45±33.33),治疗前呼吸频率(71.27±7.88)次/分,治疗前心率(170.45±17.76)次/分。nCPAP治疗有效与nCPAP治疗无效的患儿性别、年龄、体重、治疗前PaCO2、呼吸频率、心率在统计学上无显著性差异(p>0.05)。但nCPAP治疗无效的患儿治疗前PaO2、PaO2/FiO2比nCPAP治疗有效的患儿低,在统计学上具有显著性差异(P<0.05)。(5) nCPAP治疗有效的79例患儿在治疗12小时及24小时,PaCO2较治疗前及治疗2小时均下降(p<0.05)；治疗12小时及24小时,PaO2/FiO2较治疗前及治疗2小时均上升(p<0.05); PaO2在治疗2小时、12小时及24小时均较治疗前改善(p<0.05)；呼吸频率及心率在治疗2小时、12小时及24小时均较治疗前改善(p<0.05)。(6) nCPAP有效且治疗前合并高碳酸血症者43例患儿中,治疗前PaCO2为(61.30±6.51)mmHg,治疗2小时PaCO2为(53.26±8.14)mmHg,治疗12小时PaCO2为(46.74±6.12)mmHg,治疗24小时PaCO2为(45.83±6.89)mmHgo治疗前、治疗2小时、治疗12小时、治疗24小时PaCO2在统计学上具有显著性差异(F=92.0,p<0.05),其中治疗2小时、治疗12小时及治疗24小时PaCO2均较治疗前下降(p<0.05)。2.第二部分前瞻性随机对照研究结果显示：(1)符合纳入标准的毛细支气管炎88例,排除8例数,其中3例因家属拒绝nCPAP优先策略治疗而排除,因频繁呼吸暂停、呼吸浅慢直接予以气管插管各1例而排除,因已确诊为室间隔缺损而排除2例。符合研究标准的病例80例,其中非优先组43例,优先组37例。非优先组与优先组中各1例因治疗不足24小时家属要求出院而剔除,共78例完成研究。(2)非优先组共检测出呼吸道合胞病毒阳性病例19例,呼吸道合胞病毒感染率为45.23%,优先组共检测出呼吸道合胞病毒阳性病例15例,呼吸道合胞病毒感染率41.67%,非优先组与优先组呼吸道合胞病毒感染阳性率与优先组比较,在统计学上无显著性差异(x2=0.1,p>0.05)。(3)非优先组男性23例,女性19例,月龄(4.6±1.31)月,治疗Pa02(60.26±9.29) mmHg,治疗前PaCO2为(53.11±9.64) mmHg,治疗前PaO2/FiO2为(224.81±47.62),治疗前呼吸频率为(70.28+6.41)次/分,治疗前心率为(164.94+18.88)次／分,治疗前CSS评分为(8.59±2.11)。优先组男性24例,女性12例,月龄为(4.43±1.41)月,治疗前PaO2 (58.92±6.65) mmHg,治疗前PaCO2为(52.72±11.70) mmHg,治疗前为PaO2/FiO2 (232.25±37.57),治疗前呼吸频率为(68.0±4.96)次/分,治疗前心率(159.33+18.54)次/分,治疗前CSS评分为(8.33+2.39)。非优先组与优先组比较,非优先组与优先组患儿治疗前性别比、月龄、PaO2、PaCO2、呼吸频率、心率、PaO2/FiO2、CSS评分比较,在统计学上均无显著性差异(p>0.05)(4)非优先组气管插管11例,插管率26.19%,优先组气管插管2例,插管率5.56%,两组比较在统计学上具有显著性差异(x2=5.25,p=0.02),但5≦CSS<9时,OR为2.22,95%,可信区间为0.18-26.6,气管插管率在统计学上无显著性差异(x2=0.41,p>0.05),而当9≦CSS≦12时,OR为9.69,95%可信区间为1.07-97.43,两组气管插管率在统计学上具有显著性差异(x2=5.30,p<0.05)。(5)优先组治疗成功34例,非优先组治疗成功31例。两组均无死亡病例。两组治疗成功的患儿中,优先组在治疗2小时、12小时及24小时,PaCO2均较治疗前下降(p<0.05)；治疗12小时及24小时优先组PaO2/FiO2较治疗前及治疗2小时均上升(p<0.05)；非优先组PaCO2、PaO2/FiO2在治疗2小时、12小时与治疗前比较,均无明显改善(p>0.05),在治疗24小时,非优先组PaCO2较治疗下降(p<0.05),PaO2/FiO2较治疗前上升(p<0.05)。两组治疗有效的患儿治疗前PaC02、FiO2/PaO2比较,在统计学上均无显著性差异(p>0.05),但PaCO2在治疗2小时、12小时、24小时,优先组均较非优先组明显改善(p<0.05)。在治疗2小时,优先组FiO2/PaO2与非优先组比较,在统计学上无显著性差异(p>0.05),但FiO2/Pa02在治疗12小时、24小时,优先组较非优先组均明显升高(p<0.05)。(6)非优先组住在PICU的时间为(101.07±18.68)小时,优先组住在PICU的时间为(98.28±13.74)小时,优先组并没延长患儿住在PICU时间,两组比较在统计学上无显著性差异(t=0.76,p>0.05)。结论：1回顾性分析研究提示：nCPAP能有效改善毛细支气管炎的氧合情况及高碳酸血症,但对于PaO2、PaO2/FiO2较低的毛细支气管炎患儿,可能需尽早气管插管。2前瞻性随机对照研究进一步证实,nCPAP能有效改善毛细支气管炎的氧合情况及高碳酸血症。3前瞻性随机对照研究提示：nCPAP优先策略可减少毛细支气管炎气管插管的几率,且并不延长毛细支气管炎住在PICU的时间。4特别对于呼吸窘迫严重的毛细支气管炎患儿,nCPAP优先策略可明显降低气管插管的几率。但是,对于呼吸窘迫不太严重的毛细支气管炎患儿,可能不需要nCPAP优先策略呼吸支持。