【摘 要】
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研究背景:下肢静脉性溃疡（venous leg ulcers,VLUs）是临床上常见的下肢血管性疾病,其发病率与年龄的增长呈正相关,VLUs约占下肢慢性溃疡的80%,严重影响了患者的生活质量,增加了社会的经济负担。VLUs患者在CEAP（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）分级中处C5～C6级,并且临床上常用静脉临床严重程度评分（venous cli
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研究背景:下肢静脉性溃疡（venous leg ulcers,VLUs）是临床上常见的下肢血管性疾病,其发病率与年龄的增长呈正相关,VLUs约占下肢慢性溃疡的80%,严重影响了患者的生活质量,增加了社会的经济负担。VLUs患者在CEAP（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）分级中处C5～C6级,并且临床上常用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score,VCSS）对患者进行评分。VLUs的严重并发症包括感染、出血及恶变。长期的下肢静脉系统压力升高、局部皮肤微环境的改变是VLUs形成的重要因素之一,虽然目前有许多研究已经揭示了 VLUs的损伤、炎症及修复机制,但具体的发病机制仍未完全清楚。高龄、过度肥胖、下肢深静脉血栓形成、多次妊娠史等都是VLUs形成的危险因素。VLUs的治疗主要包括非手术治疗及手术治疗,其最终目的均是提高VLUs的愈合率以及降低复发率进而提高患者生活质量,降低社会经济负担。目的:分析VLUs与病理性穿通静脉在位置、数量、直径等方面的关系;分析腔镜深筋膜下穿通静脉离断术（subfascial endoscopic perforating surgery,SEPS）在治疗 VLUs的临床疗效。方法:回顾性分析扬州大学附属医院血管外科2019年01月～2021年06月期间收治151例VLUs患者的临床资料。其中男性103例,女性48例,年龄21～94岁,平均年龄（65.5±11.6）岁。全部患者均行下肢血管彩色多普勒超声检查,排除下肢深静脉血栓形成,经碘过敏试验（阴性）后行下肢顺行静脉造影检查。所有患者入院后均抬高患肢、药物治疗、压力治疗等辅助治疗,42例患者住院期间采用保守治疗,109例患者行手术治疗,其中91例患者采用改良大隐静脉高位结扎抽剥及曲张浅静脉点式剥脱术联合SEPS手术治疗,其他18例单纯采用改良大隐静脉高位结扎抽剥及曲张浅静脉点式剥脱术治疗。所有患者经治疗后嘱术后2周、出院1月、6月、12月随访并建议长期门诊随访,复查下肢血管彩超、了解溃疡愈合情况、对患者行VCSS评分。结果:纳入本研究的151例患者中,病变位于左下肢者95例;病变位于右下肢者54例;病变位于双下肢者2例（男性1例,女性1例）。下肢顺行静脉造影检查结果显示,发生于小腿内侧、内踝上方的溃疡,有显影穿通静脉与其直接相关,溃疡面积与显影病理性穿通静脉的直径呈正相关（r=0.818,P＜0.05）,溃疡面积与显影病理性穿通静脉的条数呈正相关（r=0.860,P＜0.05）。根据患者的临床基本资料及辅助检查结果确定治疗方案,42例患者选择保守治疗;18例患者仅采用改良大隐静脉高位结扎抽剥及曲张浅静脉点式剥脱术治疗;其余91例患者采用改良大隐静脉高位结扎抽剥及曲张浅静脉点式剥脱术联合SEPS手术治疗。入院时保守治疗组与手术治疗组的VCSS评分比较差异无统计学意义（P=0.747）;出院后前2次随访发现所有患者VCSS评分均低于入院时评分,差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2周随访VCSS评分,改良手术组与联合SEPS手术组差异无统计学意义（P=0.112）;出院后1月的VCSS评分,联合SEPS手术组明显较低,差异有统计学意义（P＜0.05）;改良手术组与联合SEPS手术组复发率差异无统计学意义（P=0.421）。结论:根据下肢顺行静脉造影检查结果归纳出以下结论:（1）小腿内侧、内踝上方的溃疡存在1～3条病理性穿通静脉与溃疡直接相关,并且病理性穿通静脉的数量、直径与溃疡面积呈正相关;（2）在外踝关节和小腿外后侧,因溃疡位置的不同和面积大小的不同而呈现出不同的相关性,当溃疡位于小腿近端时（即远离外踝）,无显影穿通静脉与溃疡直接相关;（3）发生于胫骨前的溃疡未发现有直接相关的穿通静脉显影。根据不同治疗结果得出以下结论:（1）手术治疗能够明显加快溃疡愈合的速度以及改善患者术后VCSS评分,联合SEPS手术治疗的改善更为明显;（2）手术治疗能够明显降低患者远期的复发率,且联合SEPS手术治疗后的复发率较低,但本研究中的两种手术方式在复发率上的差异无统计学意义（考虑原因为本研究中纳入病例数较少,随访时间较短）。
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