肾移植是终末期肾病患者理想的替代治疗手段,随着移植免疫研究的深入及新型免疫抑制剂的应用,肾移植术后6月内急性排斥(acute rejection,AR)发生率从上世纪九十年代初的43.5%下降到本世纪初的13.5%,AR发生率有显著下降。但AR不仅可引起移植物早期失功,而且是影响移植物长期生存最重要的因素之一。排斥的强度和对抗排斥治疗的反应直接影响移植物的长期存活。发生AR的受者移植物存活半寿期仅仅提高了1.8年,而未发生AR的受者则大幅提高了5.9年。AR作为术后主要并发症之一,及时准确诊断移植肾有无排斥是临床极为关注的问题。临床工作中,常常根据患者血清肌酐(creatinine,Cr)值升高,结合临床表现、实验室检查、影像学检查等,作为诊断AR的指标,但往往由于缺乏敏感性、特异性造成治疗工作的延迟。且在新型免疫抑制方案下,AR临床表现发生了很大的变化,移植肾区疼痛、少尿、血尿、发热、血压升高等传统表现多不典型。血Cr升高是诊断AR的常用指标,但血Cr并不十分敏感,血Cr可能在移植物免疫活化一段时间后才升高。血Cr的峰值与排斥的严重程度无关,研究表明,30%功能稳定的移植肾可能有亚临床排斥,血Cr并不升高,抗排斥治疗可能改善其肾功能。彩色多普勒超声检查是肾移植术后常规的监测手段,阻力指数升高反映舒张期血流减低是一种异常表现,但它是无特异性的,仅凭借移植肾的二维形态及彩色血流阻力指数等指标达到确定诊断要求是不够的。移植肾活检是诊断AR的“金标准”,常用的移植肾活组织检查方法有开放肾活检、细针抽吸活检、切割针穿刺活检三种。开放肾活检常用于穿刺检查仍无法确诊的病人,一般不作为常规检查手段。近年来,在国内外逐渐广泛地开展细针抽吸活检,但细针抽吸活检要求比较高,所取标本为细胞,而无完整组织结构,因而对于以间质纤维化为主的病变,如慢性排斥反应及以血管改变为主的病变如急性血管性排斥等的诊断,细针抽吸活检则有明显的局限性。切割针穿刺活检是较准确的方法。按照目前通行的移植肾病理诊断的Banff标准,对病理切片的要求特别严格。按Banff分类法的要求,合格标本必须包括大于或等于7个的肾小球并伴有相应的动脉血管,若肾小球数目小于7个或无肾小球,被称为勉强合适标本和不合适标本。同时,Banff分级系统至少要求7张病理切片。Banff分级系统主要依靠淋巴细胞的浸润,对于中度淋巴细胞的浸润有时无法判断是否存在急性排斥反应,因为这种情况既可能是排斥反应的表现,也可能是正常移植肾的表现。活检在临床应用存在许多制约：严重的活检相关并发症,短期内无法反复进行,动态观察受到限制,难以在门诊随访观察,穿刺局部与整个移植物变化并不完全一致,病理结果与移植物状态可能不完全一致,表现在某些时候移植物功能己经改善,但病理改变仍然很严重,反过来有时候临床上移植物功能严重受损但病理改变却很轻微,不利于指导治疗。无法鉴别激素敏感排斥和耐激素排斥,难以预测对抗排斥治疗反应。对一些临床上没有任何AR表现的病人(亚临床急性排斥反应)做系列穿刺活检更不易在临床实行。无创性检查是疾病诊断的发展方向,寻找快速、敏感且特异的早期诊断及鉴别诊断急排的指标,是肾移植临床关注的热点。血及尿液中细胞因子、细胞毒细胞效应分子、细胞表面抗原检测及磁共振成像技术等非侵入性的方法被进行研究。Fischer等研究认为测定白介素是肾移植后早期并发症鉴别诊断的重要方法。有研究发现,测定尿中巨噬细胞移动抑制因子浓度有助于检测肾移植病人的急性排斥反应,并可与环孢霉素A(cyclosporinA,CsA)肾中毒相鉴别。Li等报告通过定量测定尿液中穿孔素和颗粒酶BmRNA的表达有助于诊断AR。Ding等认为尿中CD103mRNA的表达水平与AR具有良好的相关性。Ishidal等利用流式细胞技术对肾移植受者外周血CD15s抗原进行检测,发现所有发生排斥的病人外周血中强烈表达CD15s抗原,而其它肾移植受者无或仅有微弱表达。Zhang和Ye等先后通过大鼠肾移植模型,研究了磁共振成像在移植肾AR中的应用。认为其可间接判断免疫细胞(如巨噬细胞)聚集,从而诊断AR。上述这方面的研究虽然取得一些进展,但仍没有一种能够用于临床的可靠的方法。CD30是跨膜糖蛋白,主要表达于分泌Th2型细胞因子的T细胞,当CD30+的细胞活化后,其胞外成分经蛋白酶切后释放入血,形成一种可溶性CD30(soluble CD30,sCD30)。sCD30作为CD30活化释放入血的活性成分,与CD30具有很好的相关性。血清中SCD30水平能够反应活化的CD30+细胞数量。研究发现sCD30是除群体反应抗体(panel reactive antibodies,PRA)外允许对受者移植风险进行评估的免疫学参数。检测患者移植前的血清SCD30含量提供了预测受者排斥反应发生危险性的另一方法。对于没有PRA证据的患者,该方法非常有效。我们对肾移植术后sCD30在AR的诊断以及对急性排斥的治疗是否具有指导价值等方面开展研究,探讨了肾移植术后sCD30的动态变化和急性排斥的关系以及其诊断治疗AR的价值。随着新型免疫抑制剂的广泛使用和配型技术的不断改善,肾移植术后急性排斥反应已得到有效控制,但移植肾的长期存活率仍无明显提高,在全世界器官来源日益短缺的严峻形势下,如何使受者来之不易的移植物长期存活,成为移植工作者当前面临的重要课题和紧迫任务。慢性排斥(chronic rejection,CR)是远期移植肾失功的主要原因,2003年Terasald重提器官移植体液免疫理论,体液免疫在移植肾排斥中的作用也日益受到重视。目前,细胞免疫和体液免疫共同参与移植排斥的理论已经成为共识,最近随着对慢性移植肾损伤与形态学的研究进展,自身抗体的作用得到了进一步的认识,体液免疫是指依靠抗体实现的免疫反应方式,抗原抗体复合物可激活补体参与免疫反应,C4d便是补体因子C4被激活后的裂解产物,沉积在移植肾组织,是体内发生体液免疫反应的关键性标志物。Banff2005标准已阐明了慢性排斥形态学特征的表示方法,即慢性肾小球病、动脉内膜纤维性增生和肾小管管周单核细胞浸润,DSA的存在、尤其是C4d在肾小管管周毛细血管的沉积己经成为体液免疫排斥诊断的金标准。准确评价肾移植后受者的免疫状态,对预测和早期诊断慢性排斥,评估抗排斥治疗的效果及指导免疫抑制剂应用甚至术前指导配型都有重要意义。目前,PRA用于监测移植受者的免疫致敏状态指标经典,应用广泛,但对大量PRA阴性患者,仍存在无法判断其免疫状态及移植排斥风险的局限。移植肾活检和C4d检测对移植肾慢性排斥(包括细胞性免疫排斥与体液性免疫排斥)诊断具“金标准”价值,但是对移植肾有创伤,病人多不能接受多次的程序性穿刺活检。因此,寻找无创的慢性排斥诊断指标亦是目前移植免疫研究的重要内容。Mosmann等于1986年根据产生的细胞因子及生物学功能的不同,将鼠的辅助性T细胞(Th)分为Thl细胞和Th2细胞,Thl细胞通过分泌IFN-γ、IL-2和TNF-β促进细胞免疫,Th2细胞通过分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13促进体液免疫。1991年Maggi等证实人的Th细胞同样划分为Thl细胞和Th2细胞,不同的是人Thl细胞和Th2细胞都可以产生IL-2；激活后的Thl细胞和Th2细胞分别表达不同的膜表面抗原,Thl细胞高表达淋巴细胞激活基因-3(LAG-3)及其编码蛋白,Th2细胞高表达CD30抗原,因此CD30抗原表达水平可反映Th2细胞的激活状态及其对免疫功能促进作用。CD30通过与存在于B细胞膜上的CD30配体结合,再和CD30-T细胞受体复合体发生交联,在IL-2存在的情况下发挥作用,促进Th2细胞的分化和增殖,Th2细胞通过分泌IL-4、IL-5等从而促进体液免疫而通过IL-2促进细胞免疫。CD30+T淋巴细胞被激活后,sCD30被释放入循环体液中,可被定量或定性检测到。现有的研究证实,在以Th2型免疫应答为主的疾病中如系统性红斑狼疮,血清sCD30浓度增高常与疾病的活动性加重和复发有关,在肾移植则与移植物急性排斥发生和远期移植肾丢失风险增大有关。因此监测肾移植患者血清sCD30水平,可以了解机体的免疫状态,使其成为移植后判断是否发生排斥反应及移植肾结局的免疫学指标。CD30+T淋巴细胞激活的免疫机制包含了体液免疫和细胞免疫,它的具体作用原理还需要大量的研究去阐明。但是迄今的研究已经表明,血清sCD30是同种移植免疫应答中表现活跃的标记物,且检测血清sCD30方法简便,重复性好,合理应用sCD30指标,有助于预测移植肾排斥的风险。第一章溶解性CD30与肾移植急性排斥反应的相关性目的研究检测肾移植患者手术前后血清溶解性CD30(sCD30)水平的临床意义。方法采用酶联免疫吸附剂测定法(EL ISA)检测69例肾移植患者术前及术后sCD30的水平,并分析sCD30与肾移植受者术后急性排斥发生的关系。结果术前sCD30阳性患者11例,其中有6例发生急性排斥,sCD30阴性患者58例,发生急性排斥5例。两组相比排斥反应发生率差异有统计学意义(P<0.01)。术后5d sCD30在发生排斥患者组中的水平与对照组间差异有统计学意义(P<0.05),而术后1、3d水平两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论肾移植手术前后监测sCD30水平,特别是术前及术后第5天左右时的检测水平,对于评估和预测急性排斥反应发生的可能性,具有重要的参考价值。第二章溶解性CD30与肾移植慢性排斥反应的相关性目的研究术后血清可溶性CD30(sCD30)水平与肾移植受者慢性排斥反应的关系。方法采用酶联免疫吸附剂测定法(EL ISA)检测72例肾移植慢性排斥反应患者sCD30的水平,与对照组肾功能正常的212例肾移植患者进行分析,研究sCD30与肾移植受者术后慢性排斥发生的关系。结果活检确诊慢性排斥时间的两组间sCD30和血肌酐水平分别为：慢性排斥组sCD30是(192.14±17.63)U/ml,血肌酐是(219.03±26.67)umo/L。移植肾功能正常的对照组sCD30和血肌酐的水平分别为(67.45±18.12)U/ml和(108.41±31.35)umol/L,均低于慢性排斥组。两组间sCD30和血肌酐比较有显著性差异(t=34.982,20.019；P=0.000,0.000).通过ROC曲线分析的统计学结果为：在将sCD30点设为134.50U/ml,ROC曲线下面积趋向于1,依据sCD30判断慢性排斥的敏感度和特异性趋向为100%,统计学建议将血清sCD30浓度134.50U/1nl做为参考临界值。结论血清sCD30异常升高与慢性排斥的发生密切相关,血清sCD30检测有助于对机体免疫状态和慢性排斥的判断。第三章溶解性CD30与移植肾长期存活的相关性目的研究术前血清可溶性CD30(sCD30)水平与肾移植受者及移植物长期存活的关系。方法共纳入自2003年1月至2006年8月行同种异体肾移植手术且存有术前血标本的202例受者。回顾性总结该组受者术后长期存活及其他基线资料,用sCD30酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒复孔检测肾移植受者术前血清sCD30水平。结果低、中、高sCD30组的5年肾存活率分别为84.7%±2.1%、88.1%±2.9%和77.7%±3.5%,5年功能性存活率为98.4%±1.1%,94.4%±1.6%和84.9%±3.2%。高sCD30组的移植肾的长期存活/功能性存活均明显低于低、中sCD30组(均P<0.05),但中sCD30组的人长期存活率最高,低、中、高sCD30组的5年人存活率分别为84.8%±3.9%,92.5%±1.6%和87.2%±2.7%。死亡原因均主要为感染、肝功能衰竭和心脑血管意外,但3组在死亡前1个月内发生急性排斥反应分别占死亡人数的0、13.0%和40.9%。结论术前sCD30水平与肾移植受者的免疫状态有关,高sCD30代表受者高免疫反应性,预示术后急性排斥反应的发生率增高而导致移植肾预后不良；而低sCD30表示机体相对的免疫功能低下而处于感染和药物毒性的高风险中。第四章溶解性CD30与肾移植术后免疫抑制方案的相关性目的研究血清可溶性CD30水平与肾移植患者术后不同免疫抑制方案之间的相关性及其对术后急性排斥反应的预测性,并探讨其临床意义。方法收集2007年4月至2010年12月于我院行同种异体肾移植手术患者112例,其移植手术前后不同时期的sCD30水平都已检测,根据患者术后免疫抑制方案分为环孢素(CsA)治疗组(79例)和他克莫司(FK506)治疗组(33例),回顾性统计了患者术前的基本临床资料及术后的肌酐水平、血药浓度,进行相关统计学分析。结果不同年龄的患者术前sCD30水平存在统计学差异(P=0.038)。两组患者的术前基本资料及手术前后sCD30水平无统计学差异(P>0.05)；两组患者的肌酐水平术后第1月时存在差异(P=0.019),术后第3月、6月、24月时均无统计学差异(P>0.05)；线性回归分析提示：两组患者第24月时的肌酐值均与术前sCD30水平存在统计学相关性(CsA组：P<0.001,R2=0.221;FK506组：P=0.010,,R2=0.194)。两组患者的sCD30水平手术后均逐渐下降,术后第7天开始,sCD30水平较手术前存在统计学差异(CsA组：P<0.001；FK506组：P=0.021)；第24月时血药浓度值与术前sCD30水平存在统计学相关性(CsA谷值浓度：P=0.001,R2:0.236;CsA峰值浓度：P=0.004,R2=0.167;FK506血药浓度：P=0.007,R2=0.210)。结论以CsA或FK506为主的免疫抑制方案均能降低肾移植患者的术后sCD30水平,而两组患者的肾功能情况无明显差异；对于术前sCD30水平较高的患者,其远期肾功能相对较差,并且可能需要维持较高的血药浓度。