背景:糖尿病足是糖尿病(DM)患者足或下肢组织破坏的一种病理状态,是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果;从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累,最常见的是溃疡,严重者需要截肢。截肢不仅影响患者的生活质量,而且增加对侧截肢的危险,严重者可致残甚至死亡。据统计,糖尿病足的截肢率是非DM患者的15倍,每年的非外伤性截肢患者中50%以上是DM患者,且截肢的DM患者中至少有50%是可以避免的。研究表明一个糖尿病人一生中约有25%的可能发生糖尿病足,糖尿病足需要长期的护理,同时给病人带来沉重的经济负担。下肢动脉病变(PAD)在普通人群中的研究较多,但在糖尿病人群中PAD的评估和处理尚需进一步研究。特别是严重的PAD在糖尿病足的发生发展和预后过程中的作用尚缺乏系统的证据。约有一半以上的糖尿病足患者合并有下肢动脉病变(PAD),严重的PAD是指那些动脉狭窄超过50%和血流动力学已经受到影响的PAD。DM患者PAD发病率较非DM者高20倍,8%的患者诊断为DM时即存在PAD,并随年龄、病程增加而增多,DM病程20年后其发病率可达45%。有严重PAD的患者不仅面临下肢截肢的危险,而且其死亡的危险增加4～7倍。DM大血管的基本病变粥样硬化斑块与非DM者相同,并具有以下特点:①起病早、进展快、无明显性别差异。②凝血活性增强,易形成血栓。③DM大血管病变分布与非DM患者不同。前者的大血管病变主要累及膝以下胫腓动脉,其相对发病率达90%,故又称为DM“胫动脉病”;而后者仅为10%。④下肢血管动脉中膜钙化突出,且与DM大血管病变的分布特点有关。三维CT血管造影术是应用螺旋型CT扫描进行三维血管重建的一种血管造影方法,全部过程由计算机完成,将连续层面横断CT获取的数据经专用软件处理,重建三维立体浮雕像。其优越性表现在:(1)检查时间短;(2)病变立体图像清晰;与周围组织结构关系容易观察;(3)一次扫描即可全方位观察病变;(4)非创伤性检查。目前这种方法在下肢动脉病变中的应用报道尚少。经皮球囊血管成形术(PTA)是应用特制的加压扩张球囊对动脉闭塞病变部位施以一定的压力,将动脉粥样硬化斑块压迫、紧缩,并将动脉内膜、中膜撕裂,中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张,从而使动脉管腔扩张。由于膝下动脉内径较细,其球囊直径需小于4 mm,长度常需要大于8cm,对导丝、导管、球囊的材料要求很高,相应器材近几年才出现,因此,国内在2006年以后才开始应用微球囊行膝下动脉腔内成形术。由于糖尿病足患者PAD的特点是以膝下动脉病变为主,上述技术的出现为我们提供了很好的机会,我们尝试应用微球囊膝下动脉腔内成形术治疗合并严重PAD的糖尿病足,观察疗效和预后。目前在糖尿病人群中尚缺乏PAD的准确资料,及其与糖尿病足、糖尿病足截肢率的相关性研究。同时针对PAD的治疗,特别是动脉腔内成形术(PTA)对糖尿病足的疗效尚待进一步的研究,因此本研究的目的集中于以下四个方面:第一部分:基于目前普遍应用的多普勒超声技术诊断的严重下肢动脉病变与糖尿病足的关联性研究。第二部分:双源螺旋CT血管成像技术(CTA)在糖尿病伴有下肢动脉病变中的应用,及其与DSA检查的一致性研究。第三部分:应用CTA技术检查糖尿病下肢动脉病变积分与糖尿病足近期截肢率的相关性研究。第四部分:糖尿病膝下动脉病变血管腔内成形术(PTA)在糖尿病足患者中的应用。第一部分:目的:调查住院病人糖尿病足(DF)和下肢动脉病变(PAD)的发病情况,并研究DF和严重的PAD之间的相关性。方法:首先进行DF和PAD在住院糖尿病人群中的流行病学调查,随后评估严重的PAD与DF的相关性。我们应用成熟的多普勒超声技术评估所有糖尿病住院患者下肢动脉病变。入院病人均询问病史、治疗情况、慢性并发症、血压、体重指数等。抽空腹血化验血糖(空腹及餐后)、糖化血红蛋白(HbA1C)、血脂分析和尿微量白蛋白浓度等。所有患者均应用B超检查股动脉、股浅动脉、胭动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉。并根据检查结果分为三组:A组无病变组;B组轻度病变组:血管狭窄＜50%和C组重度病变组:血管狭窄＞50%。糖尿病足诊断按照Wagner标准。结果:在因糖尿病住院523例患者中:DF 95例(18.2%);PAD 311例(59.5%),其中重度PAD131例(25%);95例DF患者中重度PAD 55例(57.9%);logistic回归分析:有无严重PAD(OR=5.00)是DF的独立危险因素。其他危险因素包括吸烟、收缩压高和糖尿病神经病变。结论:应用B超检查的严重下肢动脉病变(血管狭窄＞50%)是糖尿病人发生糖尿病足的独立危险因素(OR=5.00)。第二部分:目的:探讨双源螺旋CT血管成像术在糖尿病足合并严重下肢动脉疾病中的应用价值。方法:对30例糖尿病足临床表现有下肢缺血症状患者行双源螺旋CT增强扫描,扫描范围从腹主动脉水平达足底。薄层重建横断面图像,进行血管三维重建。同时在一周内对其行X线数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查,对比评价双源螺旋CT血管成像术(CTA)的应用价值。将观测动脉分为两组:A组,股动脉、股浅动脉、胭动脉;B组,胫腓干、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉。结果:在A组,CTA对病变的诊断与DSA的一致性K值为0.787,而B组膝下动脉的一致性K值为0.649,较A组略低。在A组:CTA共发现68处病变,其中54(79.4%)个狭窄闭塞的程度与DSA一致,8个节段(12%)狭窄程度被低估1个级别,6个节段(9%)被高估了1个级别,1个节段(1.5%)被高估了2个级别。狭窄程度被高估2个级别的节段均伴有严重的管壁钙化。对管腔达中度狭窄以上(含中度狭窄)的动脉,CTA诊断的敏感度、准确性和特异性分别为93.3%(95%CI,91.4%～95.1%)、94.8%(95%CI,92.1%～97.7%)、95.5%(95%CI,93.2%～97.4%)。在B组,CTA共发现141处病变,其中101(71.6%)个狭窄闭塞的程度与DSA一致,17个节段(12%)狭窄程度被低估1个级别,3个节段(2%)被低估2个级别,1(0.5%)个节段被低估3个级别;19个节段(13.5%)被高估了1个级别,2个节段(1.5%)被高估了2个级别。对管腔达中度狭窄以上(含中度狭窄)的动脉,CTA诊断的敏感度为91.9%(95%CI,88.2%～96.1%)、90.6%(95%CI,88.4%～93.1%)、91.7%(95%CI,88.3%～95.8%)。结论:作为一种无创、简便和相对便宜的检查方法,CTA能给临床医生提供相对准确和全面的糖尿病足下肢动脉病变的评估,对血管重建手术的术前准备和术后随访都有重要的意义和价值。第三部分目的:观察糖尿病足(DF)患者下肢血管病变(PAD)情况,分析DF发病1年内发生截肢的相关危险因素。方法:住院2型糖尿病合并糖尿病足患者共95例加入研究。追踪观察1年,根据是否发生截肢分成两组:发生各种程度的截肢22例(包括肢端完全坏死)为截肢组,未发生截肢的73例患者为无截肢组。入院患者均询问其病史、治疗情况、慢性并发症、测定血压、体质量指数等。抽取静脉血检测血糖(空腹及餐后)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂分析,检测尿微量白蛋白浓度等。应用螺旋CT血管成像技术(CTA)评估住院DF患者下肢动脉病变情况。所有患者均检查髂总动脉、髂外动脉、股浅动脉、胭动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉和足背动脉,并按评分标准评分。糖尿病足诊断按照Wagner标准。结果:在因糖尿病足住院患者中,一年内截肢率为23.2%,logistic回归分析结果表明,糖尿病足一年内发生截肢的危险因素有:PAD评分(OR=1.2,p=0.012)、合并感染(OR=4.2,p=0.027)、既往截肢(OR=5.8,p=0.017)等。结论:PAD评分、合并感染和既往截肢是糖尿病足截肢的独立危险因素。第四部分:目的:观察动脉血管腔内球囊成型术治疗合并膝以下动脉病变的糖尿病足疗效。方法:本组病例为我院2003年6月至2007年5月收治的重度膝下动脉病变合并足部溃疡的糖尿病足患者62例,其中男性36例,女性26例年龄38～90岁。2.检查方法:本组病例主要采用超声彩色多普勒和CTA进行检查,看是否存在下肢动脉的缺血。治疗分组和方法:治疗分组:一组为由于经济条件或血管本身的条件限制未行下肢动脉血管再通修复重建的患者40例。另一组为行下肢动脉血管再通修复重建的患者22例。(2)治疗方法:两组下肢动脉缺血导致创面的患者均根据发病原因的不同和病情程度的不同采取相应的综合治疗措施,包括一般治疗(包括限制活动、减少体重负荷、抬高患肢等护理和治疗)、内科治疗(主要是控制高血糖、高血压、纠正低蛋白血症、应用动脉扩血管药物及营养神经等)、抗感染治疗(包括应用广谱抗生素和抗霉菌治疗);(3)膝下动脉血管的再通修复重建的治疗:所有手术患者均在导管手术间接受治疗。对患者行患侧肢体股动脉穿刺,向远端股浅动脉置血管鞘,以导丝通过病变,全身肝素化(1mg/kg)后送入球囊导管行扩张治疗;以Deep球囊扩张膝下病变。结果:1.62例患者均行超声彩色多普勒检查,显示病变侧下肢动脉胭动脉以上均无严重狭窄(狭窄＜50%);2.CTA检查结果:三支病变48例,两支病变14例,平均动脉病变得分7分。3.在22例下肢动脉血管再通修复重建的患者中18例成功再通一条以上血管,成功率82%。4.创面愈合情况:行下肢动脉血管再通修复重建成功的18例患者和未行下肢动脉血管再通修复重建或重建未成功的的44例患者相比,创面愈合的天数平均缩短25天(P＜0.05)。其中行下肢动脉血管再通修复重建的患者有1例进行踝关节以上截肢,截肢率为6%(1/18),而未行下肢动脉血管再通修复重建的患者有7例进行踝关节以上截肢,截肢率为16%(7/44),明显高于行下肢动脉血管再通修复重建组。两组的随访在半年到一年,行下肢动脉血管再通修复重建的18例患者有13人次得到随访,随访率为72%(13/18),1例再次形成创面,复发率为8%(1/13),未行下肢动脉血管再通修复重建的44例患者有34人次得到随访,随访率为77%(34/44),6例再次形成创面,复发率为17.6%(6/34),行下肢动脉血管再通修复重建患者的创面复发率明显低于未行下肢动脉血管再通修复重建患者的创面复发率(P＜0.01)。结论:膝下动脉病变PTA,可有效改善糖尿病足患者肢端供血,加速伤口愈合降低截肢率和创面复发。