前言 胃癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率均位于恶性肿瘤的第一位。手术治疗是效果最明确的方法，其合理的现代胃癌外科治疗总的原则是缩小切除与扩大切除并存，提高生存率与保存良好生活质量并重。根治切除术的现代概念是充分切除患癌脏器，彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。胃癌淋巴结状态不仅与预后有关，而且也涉及淋巴结清扫范围。但至今为止还没有一种可靠的方法在术前或术中预测胃癌的淋巴结状态，不必要的扩大根治术往往是增加手术死亡率的原因。 前哨淋巴结(Sentinel lymph node，SLN)最先由Cabanas于1977年提出。目前前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy，SLNB)主要用于乳腺癌和恶性黑色素瘤的淋巴结检查中，在欧美许多国家已有大量可靠的研究结果。从理论上讲，由于前哨淋巴结是接受肿瘤转移的第一个淋巴结，能最先反映肿瘤的转移情况，前哨淋巴结的生物学状态可以反映整个淋巴区域的转移情况，因此是进行组织学检查最有价值的淋巴结。虽然有关胃癌的SLN研究才刚刚开始，但有望在术前或术中准确评估区域淋巴结的转移状态，并根据SLNB结果制定个体化的胃癌淋巴结清扫方案，从而解决一直争论的胃癌淋巴结清扫范围问题，使微创胃癌手术成为可能。本实验应用生物染料法示踪SLN，并采用常规病理及免疫组化方法检测SLN，以判定SIN预测胃周淋巴结转移状态的准确率及敏感性、假阴性率，即判定SLN在胃癌外科中的应用意义。 实验材料 1．临床资料： 2002年6月至2003年11月在锦州医学院附属一院和锦州市中心医院就诊的40例胃癌患者入选本实验。术前均行纤微胃镜检查及病理证实。在40例胃癌病例中，男28例，女12例，年龄36-79岁(平均55.8岁)。所有患者均行胃大部切除或全胃切除加淋巴结清扫术。肿瘤大小、大体类型及术后病理分期、分型情况按术时绘图并记录，术后常规分组剥离淋巴结。胃癌分期及淋巴结分组分站参照日本胃癌学会制定的第13版“日本胃癌处理规约”。 2.实验药品: 1%亚甲兰注射液，按1:1比例，以注射用水稀释，每支(2血)稀释成4耐，术中应用。 CK20和CEA试剂为鼠抗人单克隆抗体，其成套二步法检测系统PV一90的试剂盒购自美国Zymed公司。实验方法 1 .SLN标记及检出方法: 手术开腹后，常规探查腹腔，然后探查及确认肿瘤部位，浆膜类型及其周围器官是否有浸润并以记录。用5时注射器抽取4血1:1比例稀释的亚甲兰液，注射器连接5号头皮针或蓝芯注射针头，在紧邻肿瘤周围Icm内的正常胃壁上选对称四点注射。5号头皮针头斜行刺人浆膜下，并于浆膜下潜行一段。注射时边注射边撤出针头(缓慢)，每点注射剂量为Inil，注射后即可见到蓝染料沿几条细淋巴管向大小弯流动。注射后5一10分钟内沿染色淋巴管寻找兰染集中的淋巴结，即SLN，将其切除，单独选检。胃癌及淋巴结标本经40而·L一’多聚甲醛缓冲液固定，常规石蜡包埋。每例患者的每个SLN包埋于一个蜡块，每只蜡块进行连续切片，切片厚度为suln，进行HE染色常规组织学检查，并行免疫组化染色检测CK20、CEA抗原的表达。 2.免疫组化检测方法: 采用PV一9000二步法免疫组化染色，试剂盒购自美国Z抑ed公司。石蜡切片经二甲苯脱蜡、酒经水化后，浸人3%HZO:中10分钟，以消除内源性过氧化物酶的活性，然后蒸馏水冲洗，PBS浸泡5分钟，(行CK20检测的切片须行高压锅加热抗原修复，冷却，PBS冲洗。)滴人一抗工作液，4℃冰箱过夜，PBS冲洗，2分钟x3次，滴加聚合物辅助剂(Pol卿er Helner)，室温20分钟，PBs冲洗2分钟x3次，滴加辣根酶标记羊抗小鼠I盼多聚体(Polypero石d韶e一anti一~sel步)，室温20分钟，PBS冲洗2分钟x3次，DAB显色苏木素复色，脱水、透明、封片。实验结果 1.SLN的分布。 在40例中有38例找到SLN，检出率为38/40(95%)，共送检SLN84枚，平均每例摘取2.21枚(1一)，未找到SLN的2例，1例肿瘤位于M区，直径9。m，穿透将膜层;1例为BO~anw型LM区肿瘤。SLN大部分位于肿瘤周围第一站淋巴结中。L区肿瘤SLN多位于第3组、第6组;M区肿瘤SLN多位于第3组、第4组;U区肿瘤SLN多位于第1组。3例病人的SLN出现在第2站淋巴结中(3/38 7.89%)，其中1例仅出现在第7组。 2.术后病理及SLN组织病理学检查。 术后病理证实，40例中I、，n期巧例;l、W期25例，二例未找到SLN的一例为111期一例为W期。检出的84个SLN，用HE染色方法及CK20、CEA抗体免疫组化方法检测分别发现41、46、44个淋巴结转移(SLN+)。其中HE染色常规病理检查方法阳性的SLN，CK20及CEA抗原免疫组化检测也均为阳性。各种方法检测后总的阳性淋巴结数为47个，其中6个淋巴结为微转移。6个微转移的淋巴结出现在5个111期病例中。 3.SLN病理学状态与胃周淋巴结转移情况的关系。 找到SLN的38例中，有22例前哨淋巴结存在转移，其中巧例非前哨淋巴结(non一SLN)亦存在转移，7例前哨淋巴结为胃周淋巴结唯一转移部位。有16例SLN无转移，其中8例non一SLN存在转移。