研究背景随着我国城镇职工基本医疗保险制度的进一步发展与完善,社会基本医疗保险将逐步覆盖城镇所有劳动者。对于以儿童为主的非从业城镇居民,2007年国务院决定在有条件的省份选择1～2个市,进行以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度试点,目前绝大多数试点地区不覆盖门诊医疗服务。但门诊费用总量大,发生频率高,影响范围广。儿童的健康不仅仅是家庭的责任,也是国家和社会的责任。随着我国经济发展和医疗保障制度完善,会有更多的地区建立儿童门诊医疗保险。准确测算保险费率是医疗保险持续有效运作的基础。目前用于医疗保险保费测算的主要方法可以分为粗估法、两部模型法和风险模型法三类,后两种方法较为精确,但两者测算保费的理论基础有所差异。虽然不同人群医疗保险的保费测算原理相同,但儿童发生的疾病、儿童就医的影响因素和其他居民群体有差异,疾病风险更大。门诊和住院的影响因素差异也较大,门诊医疗保险道德风险也更加严重。在我国儿童门诊医疗保险运行的初期,儿童门诊医疗保险开展较少的情况下,准确测算保费至关重要,采用不同的方法测算儿童门诊医疗保险保费具有重要现实意义。研究目的测算上海市儿童门诊医疗保险保费,探讨两部模型和风险模型两种保费测算的方法,为我国儿童门诊医疗保险的推广提供技术支持。研究内容1.上海市儿童门诊医疗服务利用的基本情况、影响因素、门诊就诊概率和门诊费用的分布。2.分别建立两部模型和个体风险模型,测算上海市儿童门诊医疗保险完全补偿时的静态纯保费,也就是当期医疗费用的期望损失额,比较两种方法在测算完全纯保费上的差异。3.利用个体风险模型测算门诊医疗费用具体补偿方案的静态纯保费,分析两种测算方法在测算某一具体补偿方案保费的差异;分析不同补偿方案的保费、实际补偿比例和受益面,选定合适方案;计算所选择补偿方案的毛保费。研究方法1.定性研究方法:查阅相关文献与政策,了解儿童门诊医疗保险开展现状、其补偿方案和保费测算的现状;收集保险因子、医疗费用增加系数、风险附加的常用测算方法。2.定量研究方法:本研究毛保费计算公式为:毛保费=(期望损失额+风险附加费)×保险因子×增长系数。采用两部模型和风险模型两种方法测算儿童门诊医疗费用的当期期望损失额。采用风险模型法测算不同补偿方案的静态纯保费,对选定补偿方案,考虑风险附加费、保险因子、医疗服务增长系数,计算相应的保费,并对保险因子、医疗服务增长系数的变化进行敏感度分析。研究结果1.被调查儿童的门诊医疗服务利用情况能较好地代表上海市儿童门诊医疗服务利用情况。6岁及以下儿童和6岁以上儿童的门诊服务利用差异较大,三个月内门诊就诊率分别为690‰和220‰,人均门诊费用分别为107元和34元,但两组儿童次均门诊费用差异很小,都约为163元。2.年龄和居住区域是影响儿童门诊医疗服务利用的主要因素。随着年龄的增长,儿童对门诊医疗的利用减少,0～2岁、3～6岁、7～13岁儿童三个月就诊次数分别高出14～18岁儿童0.33次、0.59次、0.13次:中心城区儿童就诊次数高出郊区儿童0.17次。医疗保障对儿童门诊就诊概率影响较大,对费用发生额的影响不大。3.两部模型测算0～2岁、3～6岁、7～13岁、14～18岁四个年龄组儿童三个月医疗费用期望损失额分别为99.10元、113.60元、39.17元和19.14元,平均为60.60元。0～2岁、3～6岁、7～13岁、14～18岁四个年龄组的门诊医疗费用均服从对数正态分布;前三个年龄组儿童的门诊就诊概率符合二项分布,14～18岁儿童的门诊就诊概率符合Poisson分布。个体风险模型法测算得到四个年龄组儿童三个月医疗费用期望损失额分别为101.98元、115.87元、40.17元和22.16元,平均为62.51元。根据个体风险模型法,在起付线为50元、补偿比例为50%,封顶线为1万元时,儿童2008年三个月保费为50.78元,对实际门诊费用的补偿比例为49%,儿童的受益面约为85%;在起付线为100元、补偿比例为60%,封顶线为9,000元时儿童2008年三个月保费为55.30元,对实际费用的补偿比例为53%,儿童的受益面约为67%。研究结论两部模型和个体风险模型法测算上海市儿童三个月门诊医疗费用期望损失额分别为60.60元和62.51元。两部模型和个体风险模型法的理论出发点虽然不同,但测算结果接近。两种测算方法都能有效测算保费,可根据实际资料收集的广度和难易程度、测算结果的使用方式,选择合适的保费测算方法。