第一部分:比较接受与未接受新辅助放化疗的相同病理分期直肠癌患者的预后差异:一项倾向性评分匹配研究研究背景:对于接受与未接收新辅助放化疗（NCRT）的直肠癌患者中,AJCC第8版TNM分期系统采用的分类定义及分期标准是相同的。但是,NCRT可诱导直肠肿瘤降期效应和不同程度的治疗应答,使局部进展期直肠癌局部复发有显著改善,这对于第8版TNM分期系统预测直肠癌患者的预后评估提出了更高的要求。目前,对于ypTNM分期系统与pTNM分期系统是否能同样准确地预测预后还没有很好的研究。因此,本研究旨在探究接受NCRT与未接受NCRT的直肠癌患者采用相同TNM病理分期系统进行预后分层是否存在差异,验证接受NCRT与未接受NCRT患者采用相同TNM病理分期是否准确。研究方法:本研究纳入从2008年1月至2015年12月的2266例直肠癌患者。其中,1853名患者未接受NCRT而初始治疗直接根治手术（pTNM组）,413名患者接受NCRT联合根治性手术（ypTNM组）。回顾性分析入组患者的临床病理资料,采用倾向评分匹配分析方法,匹配因素包括性别、年龄、T分期、N分期、病理TNM分期、肿瘤下缘距肛门距离、治疗时间等临床病理学因素,使用Kaplan-Meier分析和log-rank检验对ypTNM组和匹配后pTNM组患者的生存预后结果进行比较。研究结果:在倾向性评分匹配后,pTNM组与ypTNM组患者在性别、年龄、病理TNM分期、T分期、N分期、肿瘤下缘距肛门距离、治疗时间等基础临床病理特征上均未存在显著差异（p>0.01）。采用倾向评分匹配后,分别纳入337例ypTNM组患者和634例pTNM组患者。与pTNM组Ⅰ期和Ⅱ期患者相比,匹配ypTNM组Ⅰ 期和 Ⅱ 期患者 5 年 DFS（90.91%vs.91.25%,p=0.83;84.58%vs.83.19%,p=0.34）和 5 年 OS（98.48%vs.97.50%,p=0.76;92.95%vs.91.60%,p=0.98）差异无统计学意义。同样地,pTNM组患者与匹配的ypTNM组患者的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期5年 LRFS 无差异（94.70%vs.97.50%,p=0.33;92.95%vs.95.80%,p=0.64;88.04%vs.86.23%,p=0.46）。然而,比较pTNM组Ⅲ期患者与匹配ypTNM组Ⅲ期患者的5年DFS、5年DMFS、5年OS均存在有统计学意义（67.39%vs.52.90%,p=0.01;75.00%vs.61.59%,p=0.01;84.42%vs.75.36%,p=0.01）。研究结论:研究通过倾向性评分匹配ypTNM组患者及pTNM组患者基线临床病理特征,为比较相同病理分期的两组患者肿瘤预后差异提供了客观的数据。目前对接受NCRT直肠癌患者采用和未接受NCRT的直肠癌患者相同定义和分期标准的TNM分期系统,并不能准确评估接受NCRT的局部进展期直肠癌患者,特别是对于ypTNM Ⅲ期直肠癌患者的肿瘤长期预后。但是,对于接受NCRT的ypTNMⅠ期和ypTNM Ⅱ期直肠癌患者,目前采用与未接受NCRT的直肠癌患者相同定义和分期标准的TNM分期系统是否合理,还有待进一步研究证实。第二部分:新辅助同步放化疗后直肠癌患者长期条件无疾病生存的研究及应用研究背景:目前,在临床工作中,医师通常采用累积生存分析方法根据病理ypTNM分期对新辅助放化疗（NCRT）后直肠癌进行预后预测。然而,累积生存分析并不能反映NCRT直肠癌患者预后随着生存时间推移发生的动态变化。条件生存分析是一种根据患者当前的生存状态来预测患者预后的动态分析方法。本研究旨在通过研究NCRT后不同ypTNM分期直肠癌患者的条件无疾病生存率（cDFS）,探讨条件生存分析在NCRT后直肠癌的预后预测及制定随访监测策略中的应用价值。研究方法:本研究纳入2004年1月至2016年12月在本院行NCRT并接受根治性手术的436例直肠癌患者,收集并分析入组患者的临床病理学资料进行回顾性分析。结合条件概率定义采用Kaplan-Meier方法计算不同ypTNM分期患者的3年cDFS。患者在术后已无疾病生存x年的条件下3年cDFS,应等于患者在术后第x+3年的无疾病生存率除以其第x年的无疾病生存率,公式为cDFS（3|x）=DFS（x+3）/DFS（x）。采用差异标准化（d）法评估不同ypTNM分期患者之间cDFS的差异变化,公式为 d=（P2-P1）/（P（1-P））1/2。研究结果:纳入符合纳排标准的连续性病例436例,共有108例（24.78%）患者在随访期间发生复发转移。0期、ypTNM Ⅰ期、ypTNM Ⅱ期及ypTNM Ⅲ期患者的3年累积无疾病生存率（DFS）分别为97.01%、93.10%、85.19%、64.19%。假如患者术后已经无疾病生存1年,2年,3年,4年和5年的条件下,0期患者相应的3年cDFS 分别是 96.97%,95.45%,96.92%,98.44%和 100.00%;同样的,ypTNM Ⅲ期患者相应的 3 年 cDFS 分别是 68.22%,79.25%,86.32%,92.05%和 96.43%。在0期的患者中,8年的累积DFS为94.03%,而cDFS（3|5）为100%,两者差值为5.97%。对应的ypTNM Ⅰ期、ypTNM Ⅱ期、ypTNM Ⅲ期患者的8年累积DFS和cDFS（3|5）的差值分别为8.05%、18.55%、41.70%,ypTNM分期越差的患者其3年cDFS改善越大。研究结论:条件无疾病生存分析更能体现NCRT后不同ypTNM分期直肠癌患者的预后的动态变化,并且因ypTNM分期不同而存在显著差异。0期和ypTNMⅠ期患者的3年cDFS随时间延长没有明显改善,ypTNM Ⅱ期和ypTINM Ⅲ期患者的3年cDFS随时间延长改善显著,ypTNM分期越差的患者中条件无疾病生存改善越大。对于需要长期监测的NCRT后直肠癌患者来说,条件无疾病生存分析可以帮助临床医师更好地对患者进行预后预测和制定合理复查随访策略,根据患者ypTNM分期差异采用个性化的复查随访方案。对于0期和ypTNM Ⅰ期患者建议适当延长复查间隔,而对于ypTNM Ⅱ和ypTNM Ⅲ期患者采取密集随访的策略,增加随访密度。