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本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分 穿透性胎盘植入的MRI征象研究 目的： 将胎盘植入MRI征象准确定义并分类，探讨诊断穿透性胎盘植入(PP)最有价值的征象，以及分析MRI征象与术中出血量的相关性。 方法： 研究对象:本研究得到本院伦理委员会的批准，所有患者免除知情同意。138名手术或病理证实为胎盘植入的患者纳入本研究:45例为PP（平均孕龄:34.3周;平均年龄:33.4岁）、93例为非穿透性胎盘植入(non-placenta percreta，non-PP)（平均孕龄33.4周;平均年龄32.2岁）。 MRI成像:所有患者均行1.5T胎盘MRI检查(MAGNETOMSonata，Siemens，Germany)，扫描序列包括:半傅立叶单次激励快速自旋回波(half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)、真实稳态进动快速成像(true fast imaging with steady-state precession，True-FISP)、T1加权成像(T1-weighted imaging，T1WI)和扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）。HASTE和True-FISP均行子宫矢状面、冠状面、轴面及斜矢状面扫描，在怀疑有胎盘植入的部位垂直于胎盘-子宫界面扫描。T1WI和DWI行矢状面扫描。 图像分析:子宫肌层变薄、子宫肌层连续性中断、胎盘-肌层分界消失、胎盘内信号显著不均匀、胎盘内低信号带、胎盘内异常血管、子宫膨隆、胎盘膨隆、子宫浆膜层血管增多、膀胱壁呈结节状、胎盘子宫外延伸共计11类MRI征象纳入分析，其中子宫浆膜层血管增多初次作为MRI征象用于研究。此外，我们根据子宫外轮廓形态和桥血管，将胎盘膨隆这一征象初步分为Ⅰ型和Ⅱa型、Ⅱb型并将三者均纳入分析。2名放射科医师采用双盲法独立评价所有MRI征象，做出各征象有或无的评价。 统计学分析:利用Pearson卡方检验或Fisher双侧精确检验比较PP和non-PP组间征象的差异，进一步利用logistic回归探索诊断PP的最佳MRI征象并建立预测模型，利用受试者工作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析回归模型的预测价值。利用单因素方差分析计算MRI征象与术中出血量的相关性。统计学分析均是双侧检验且P＜0.05为差异有统计学意义。 结果： 子宫肌层连续性中断、胎盘内信号显著不均匀、胎盘内低信号带、胎盘内异常血管、子宫膨隆、胎盘膨隆（Ⅰ型、Ⅱ型）、子宫浆膜层血管增多、膀胱壁呈结节状共计9个征象在PP组和non-PP组间存在差异(P＜0.05)并纳入logistic回归分析，结果表明胎盘膨隆Ⅱ型（伴有子宫外轮廓变形）和子宫浆膜层血管增多是诊断PP最有价值的MRI征象(OR=48.618，P＜0.001;OR=4.165，P=0.018)，二者联合诊断PP的ROC曲线下面积为0.92。 在PP组中，出现胎盘膨隆Ⅱa型（伴有桥血管）的患者较不伴有桥血管的Ⅱb型患者有更大的术中平均出血量(3829.6±2826.5ml vs.2192.3±1583.0ml，P=0.016)。伴有子宫浆膜层血管增多较不伴有此征象的患者平均出血量大(2044.0±1224.8ml vs.1286.8±1360.7ml，P=0.010)。在non-PP组中，伴有胎盘内异常血管的患者术中平均出血量大于无此征象的患者(1730.2±1463.8ml vs.1092.9±1078.1ml,P=0.030)。 结论： 胎盘膨隆Ⅱ型（伴有子宫外轮廓变形）和子宫浆膜层血管增多是诊断PP最有价值的MRI征象，联合二者能够可靠鉴别PP和non-PP。此外，胎盘或子宫显著增多的异常血管是剖宫产术中出血量增加的危险因素。关注上述征象有助于产前准确诊断PP以及评估术中大出血的风险。 第二部分 MRI评估穿透性胎盘植入解剖部位的研究 目的： 探讨MRI在评估PP解剖部位的价值，以及分析植入解剖部位与手术方式的相关性。 方法： 研究对象:本研究得到本院伦理委员会的批准，所有患者免除知情同意。从第一部分研究纳入的138名患者中，筛选手术记录中包含植入解剖部位完整信息的患者，最终39名PP患者（平均孕龄:33.9周;平均年龄:34.4岁）、50名non-PP患者（平均孕龄33.4周;平均年龄32.9岁）纳入本研究。胎盘植入深度以手术或病理结果为诊断标准分为PP和non-PP，胎盘植入的解剖部位以手术结果为评估标准分为子宫上段、子宫下段以及特殊部位（宫颈、膀胱和宫旁组织）。 MRI成像:所有患者均行1.5T胎盘MRI检查(MAGNETOM Sonata，Siemens，Germany)，扫描序列包括HASTE、True-FISP、T1WI、DWI，扫描方位同第一部分。 图像分析:2名对患者临床资料、手术和病理结果不知情的放射科医师根据胎盘MRI图像共同对胎盘植入的深度及解剖部位做出评价。胎盘植入深度的MRI诊断:PP和non-PP。胎盘植入解剖部位的MRI诊断标准:在子宫正中矢状面MRI图像上，以膀胱后壁的中垂线为界，总体分为子宫上段和子宫下段，其中宫颈结构紊乱诊断为宫颈植入、膀胱壁呈结节状诊断为膀胱壁植入、轴面图像上胎盘向子宫外延伸诊断为宫旁组织受累。 统计学分析:计算MRI诊断PP的敏感性、特异性、阳性预测值(positive predictive value，PPV)、阴性预测值(negative value，NPV)及MRI评估解剖部位的准确性。利用Fisher双侧精确检验比较MRI评估植入解剖部位的效能在PP组和non-PP组的差异。利用卡方检验分析植入的解剖部位与手术方式的相关性。 结果： MRI诊断PP的敏感性、特异性、PPV、NPV分别是87.5％、86.0％、82.9％、89.6％。MRI评估PP解剖部位总体准确率是94.9％(37/39)，高于其评估non-PP解剖部位的准确性80.0％(40/50)，且差异有统计学意义(P=0.039)。MRI评估宫颈植入、膀胱植入、宫旁组织受累的准确性分别是100％、83.3％、100％。 在PP组中，子宫下段植入的子宫切除率高于子宫上段植入，且差异有统计学意义(75.0％vs.39.1％，P=0.029);在non-PP组中，子宫上段和下段植入的子宫切除率分别是21.4％、36.4％，二者的差异无统计学意义(P=0.197)。5例宫颈植入的患者均实施子宫全切除术(100％)。4例宫旁组织受累的患者均于术前放置双侧输尿管支架。 在PP组中，子宫上段植入的胎盘-宫壁局部切除率高于子宫下段植入，且差异有统计学意义(52.2％vs.18.8％，P=0.049)。在non-PP组中，二者差异无统计学意义(P=0.254)。 在PP组和non-PP组中，子宫上段和下段植入的腹主动脉球囊阻塞率的差异均无统计学意义(PP:69.6％vs.75.0％，P=0.500;non-PP:64.3％vs.59.1％，P=0.466)。 结论： MRI在评估PP的解剖部位中有显著的优势，尤其是评估宫颈、宫旁组织、膀胱的植入情况。此外，PP的解剖部位是影响手术方式的重要因素，其中子宫下段植入、宫颈植入是子宫切除术的风险因素。因此，产前MRI评估胎盘植入的解剖部位有利于治疗方案的制定，进而降低术中、术后严重并发症的发生风险。