研究背景 我国经济蓬勃发展，交通日益繁忙，意外伤害在所难免。其中的重型颅脑损伤，死亡率和致残率都很高，给社会和家庭都带来很大的负担。现今尚无特别有效的救治方法。业已证明，致死致残的主要原因是急进性颅内高压。及时清出血肿，降低颅内压是本病救治的关键。 近年来普遍开展的标准外伤大骨瓣减压术，骨窗范围大、位置低，能充分显露额叶前部及颞极、颞叶底部，清除大部分单侧幕上颅内血肿，控制矢状窦桥静脉及岩静脉的撕裂出血，利于脑疝的回纳。较之小骨窗手术，能达到充分的外减压效果，较好地避免了脑组织嵌顿坏死，改善脑血流和脑组织氧分压，止血彻底等优点。能有效地降低死亡率，且操作简单，有其可行性。 但是，标准外伤大骨瓣减压传统术式是骤然减压。骤然减压随之出现的急性脑膨出脑移位，会造成脑神经功能的再次打击；术后可能引起迟发性血肿以及局部脑水肿的加剧；晚期还会造成脑软化、脑萎缩、脑积水、硬膜下积液、脑穿通畸形和癫痫等等诸多并发症。如何解决重型颅脑损伤减压术后“二次脑损伤”的问题，成为有效挽救病人生命和提高其生活质量的重要环节。本研究设想对标准外伤大骨瓣减压术的手术技巧进行改良，切口不变，主要区别点是：清除颅内血肿时动作轻柔，缓慢释放；开放颅底，及时回纳脑疝组织；颞肌筋膜或人工材料减张修补硬脑膜，缝合同时硬膜下腔注入略少于血肿量的生理盐水。有效避免骤然减压造成的脑膨出脑移位。(传统减压术式：打开骨瓣，迅速清除血肿，敞开硬脑膜，放置引流管。)期望通过这两种大骨瓣术式在治疗重型颅脑损伤的临床对照研究，为广大基层医院更好地挽救病人生命，提高愈后生活质量，寻找更为有效的救治方法。意义很大。 研究目的 通过对近期诊断为重型颅脑损伤且有手术指征，行标准外伤大骨瓣传统术式(骤然减压)和行标准外伤大骨瓣改良术式(缓慢减压)的病人，作颅内压监测、头部SCT复查等及术后六个月的随访调查，进行临床疗效的对比研究。 1、标准外伤大骨瓣开颅减压改良术式能否有效控制颅内压，救治恶性颅内压增高发生脑疝的重型颅脑损伤病人。 2、标准外伤大骨瓣开颅减压改良术式的并发症是否比传统术式(骤然减压)少，病人的预后生存质量有否差别。 资料与方法 1、自2004年6月到2007年6月底，选取在广东医学院第二附属医院和珠海市人民医院神经外科，诊断为重型颅脑损伤，有开颅减压手术指征的病人80例(减压术前颅内压监测均大于350mmH<,2>O)，按入院时间排序，奇数一组，偶数一组，共分成两组，各40人，分别行标准外伤大骨瓣传统术式(骤然减压)和标准外伤大骨瓣改良术式(缓慢减压)。详细记录临床资料，传统术式组40例重型颅脑损伤病人，男28例，女12例，年龄19-67岁，平均39岁。GCS3-8分，平均5.15，急性硬膜外血肿29例，急性硬膜下血肿26例，合并脑挫裂伤22例，脑挫裂伤合并脑内血肿13例。改良术式组40例重型颅脑损伤病人，男27例，女13例，年龄16-68岁，平均38.4岁。GCS3-8分，平均5.23，急性硬膜外血肿28例，急性硬膜下血肿27例，合并脑挫裂伤23例，脑挫裂伤合并脑内血肿14例。两组均为幕上病变，有一侧或双侧瞳孔散大，排除原发脑干损伤、多脏器损伤、失血性休克、呼吸循环衰竭、凝血功能异常，既往无高血压、经常性头痛等可疑脑血管病和脑肿瘤的患者。 2、方法 减压术前行侧脑室穿刺置管，成功后与体外传感器及颅内压监护仪连接，动态监测颅内压ICP(均大于350mmH<,2>O)，连接多参数监护仪，动态监测平均动脉压MAP、SaO<,2>及其它常规临床资料，并通过CPP=MAP-ICP，记录实时脑灌注压CCP。注：颅内压监测并不是100％成功，但是该课题是要通过颅内压监测来进行的临床对照研究，故入选病例必须是脑室穿刺能成功的，否则难以比较。 两组分别作标准外伤大骨瓣传统术式(骤然减压)和标准外伤大骨瓣改良术式(缓慢减压)。(详见正文)术后连续监测颅内压7天(早上使用甘露醇前的数据)，第15天腰穿测压；术后2天、10天、30天、3月复查头部SCT情况。6月后GOS预后比较。 对临床数据进行统计学处理，应用SPSS10.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用X<2>检验，设p<0.05水平为差异有显著性，客观评价两种手术术式的治疗效果。 结果 1、患者一般资料 改良术式组40例；传统术式组40例。两组在年龄、性别、损伤程度、病程、诊断等方面经统计学入选条件处理，具有可比性。 2、疗效分析 2 1 颅内压变化 标准外伤大骨瓣减压改良术式组患者，在手术后第1、3、5天以及15天颅内压明显低于手术前，差异有统计学意义(p<0.05)；标准外伤大骨瓣减压传统术式组患者，在手术后第1、3、5天以及15天也明显低于手术前，差异也有统计学意义(p<0.05)。两组治疗前比较，差异没有统计学意义(p>0.05)；术后第1天，改良术式组(实验组)颅内压较传统术式组(对照组)稍高，但第五天后两组差异没有统计学意义(p>0.05)。 2 2 头部SCT环池改变 根据术后SCT与术前的比较，环池能否显示清楚。统计环池受压改善例数、无变化或加重例数，采用X<2>检验。两组间术后2天，术后10天改变差异没有统计学意义(p<0.05)；但对术前的改善很明显。说明两组标准外伤大骨瓣都能有效减压。 2 3 术后并发症后遗症情况 根据术后外伤性脑梗死、外伤性癫痫、脑积水等并发症例数，作X<2>检验。注：一个病例的并发症可能是多项，但本研究是每项并发症出现的人次数进行统计的。标准外伤大骨瓣减压改良术式组好于传统术式组，差异有统计学意义(p<0.05)。 2 4 伤后6月GOS预后评价情况 根据死亡/植物生存/重残、中残/良好例数比较，作X<2>检验。标准外伤大骨瓣减压改良术式组好于传统术式组，差异有统计学意义(p<0.05)。 结论 1、标准外伤大骨瓣开颅术是一种去除大面积颅骨以增加潜在颅腔容积的手术方法，能有效救治恶性颅内压增高发生脑疝的重型颅脑损伤病人。 2、标准外伤大骨瓣减压传统术式(骤然减压)，造成较大的脑移位脑膨出，引发“二次脑损伤”，并发症后遗症较多，影响病人的预后生存质量，手术技巧有待改进。 3、标准外伤大骨瓣减压改良术式(缓慢减压)注重避免术中急性脑移位脑膨出，减张缝合硬脑膜，既能有效减压，救治病人生命，而且减少了并发症的发生。疗效比传统术式(骤然减压)优越，操作并不太复杂。