一、研究目的和意义疾病谱和医学模式的转变,要求我们从以疾病治疗为主的医学模式转向以健康管理为主的医学模式,从“以病人为中心”转向“以健康为中心”。以家庭医生(全科医生)为主要提供者的社区卫生服务,是对个人、家庭和社区健康的整体负责和全程控制的最基本和普遍的服务模式,它符合疾病谱和医学模式转变的要求。家庭医生——这一全科医学的践行者,是社区卫生服务的主要提供者,是这一新的医学模式的理想承载者,它通过把预防和治疗结合起来,可以降低疾病的发病率,提高居民的健康水平。我国的“家庭医生”制度应该说还处于初级阶段,仍存不少问题。现有家庭医生多是临床大夫出身,没有接受过系统的全科医学教育,缺乏预防医学等方面的知识和技能,服务中仍偏重疾病治疗。再者,由于医疗服务的过度市场化,医生注重医疗有偿服务,忽视收益较少或无收益的预防服务,偏重多开药、多做检查,呈现严重的浪费性。总体上,家庭医生呈现出“以病人为中心”,重医轻防,缺乏开展预防工作的积极性,防治脱节现象严重。家庭医生及其所立足的社区卫生服务中心应承担的公共卫生服务功能落实仍不容乐观。财政投入不足下,缺乏有效的考核与激励是健康管理理念难以践行的重要原因。在财政对基层卫生机构投入不足的前提下,基层卫生机构为了维持运转和人员收入,不得不把工作重点放在有偿服务和收益较多的医疗服务上,而预防、保健等“无偿”或“低收益”的公共卫生项目就被忽视。在新的医学模式下,顺利推进家庭医生制度,践行“预防为主、防治结合”的理念,应该在保证必要财政投入的前提下,探索有效的公共卫生服务落实到位的考核与激励机制。结合当前社区卫生服务中心“重医轻防”、“多开些药、多做些检查”的现象,可以尝试通过改变支付方式,扭转社区浪费型医疗行为,引导社区卫生服务机构主动降低成本,减少浪费。进而探索将节省的经费用于家庭医生开展健康管理的激励基金和社区发展基金,建立一整套有效的考核与激励机制,调动社区预防工作开展积极性,实现社区居民的健康管理。此外,关键支撑基础上的考核与激励机制能够顺利实施,仰赖于家庭医生工作模式、家庭医生服务内容的构建、家庭医生信息系统的构建、家庭医生服务内容的界定与规范等等。欧美发达国家的家庭医生制度开展时间较长,家庭医生无论从数量还是质量方面都已经有了相当的基础,其制度模式多是从国家整体卫生系统构架的角度就为家庭医生发挥效力提供相配套的政策环境,从家庭医生工作机制、服务及转诊方式、补偿和激励方式、费用管理方式等层面均已逐步形成了一套相对完善的体系。我国的家庭医生制度开展时间较晚,对于家庭医生的工作内容、工作模式和工作评价的研究,国内已多有开展,但多是针对制度模式的某个方面,少见系统的将家庭医生服务人员配备标准、工作职责、工作组织管理、考核以及评价等各个方面的综合介绍。对于如何利用考核机制实现对家庭医生开展健康管理工作的激励,如何实现家庭医生制度的长效补偿和费用控制的介绍更是少见。并且尚未见到有研究将家庭医生制度开展的根本宗旨,开展预防为主、防治结合的健康管理服务作为考量制度模式的出发点。但是已有的探索和研究,也将为构建完整的家庭医生制度体系提供重要借鉴。本研究即是要在关键支撑条件设计的基础上,以构建完整的家庭医生制度模式为目标,设计一整套反映“预防为主、防治结合”健康管理理念,并能够充分保障理念落实的工作机制,并通过试点地区工作机制的初步应用及评价,对理论设想进行初步完善。二、材料与研究方法1、本研究以医疗保险相关支付方式原理、三级预防原则、激励理论等理论为指导,通过文献评阅和焦点小组访谈等方法,初步设计并不断完善了体现“预防为主、防治结合”理念的家庭医生工作机制模式。2、通过组织针对研究主题的专项调查,选用制度模式试点“前”与试点“后”对比分析,初步评价制度实施带来的实践效果,制度目标的达成程度以及模式机制尚存在的缺点。三、主要研究结果(一)家庭医生慢病防治管理基本模式及内容的设计研究在梳理总结国际国内家庭医生服务制度定位的基础上,立足试点社区已有家庭医生制度基础,和医师队伍现有能力水平,通过理论实践专家反复多次的焦点小组访谈和头脑风暴法,界定规范了充分体现防治结合理念和预防为主原则的家庭医生11253服务模式,并在已有硬件配置基础上,提出了服务于家庭医生模式的硬件和人力配置模式规范。在此基础上,通过系统收集和梳理国家和上海市基本公共卫生项目、有关家庭医生方面的职能界定、社区卫生服务中心应承担职能和项目等,在理论实践专家反复多次的焦点小组访谈和头脑风暴法下,确定了试点社区家庭医生医疗和公共卫生服务的基本内容。考虑到现实条件的限制性,设计建立了适合社区开展的近期、中期和长期推广步骤和规划。(二)预防为主、防治结合的家庭医生考核激励机制设计为践行服务模式与服务内容,明确制度实施效果,需要对家庭医生工作进行必要的管理及监督。为此,研究在试点机构已有综合考核指标体系的基础上,结合焦点小组访谈和专家头脑风暴法,从家庭医生单元服务数量、服务质量及服务效果上建立涉及整个服务过程及结果的综合指标体系。具体考核办法上,研究构建并实施了从个体到家庭医生服务小组,到服务单元再到到整个社区卫生服务中心层面的多层次、立体化的考核思路。基于此,研究进一步结合组合支付方式改革的思想建立了促进家庭医生开展防治结合的疾病防治管理工作的家庭医生奖励激励机制,实现了对家庭医生制度各方的激励,引导注重预防工作的同时,也为各方合作践行“防治结合”提供动力。(三)家庭医生制度实施需具备的辅助条件对于家庭医生制度实施的辅助条件,研究基于支付方式改革的成功实践和考核激励机制的有效运转这样一个根本要求,在相关理论实践专家的反复多次焦点小组访谈和头脑风暴下,梳理界定了家庭医生制度的辅助条件应该包含与医保联动的节约型补偿模式；家庭医生制度实施中医保支持下的数据可及性；一套及时、便捷的社区管理、信息、决策分析系统。(四)家庭医生制度模式的初步评价研究设计建立的家庭医生制度方案在实践中取得了较好的效果,试点机构业务收入和服务人次均有较快的增长,其中2013年前三个季度相比12年同期业务收入由4294.4万元增加到5023.2万元,平均增幅达17.0%；2013年前三季度试点共接受挂号321066人次,相比2012年同期的287988人次,增长率11.5%。公共卫生服务的开展和落实也取得进展,试点社区老年人保健、慢性病管理、儿童保健、健康教育与促进、健康档案管理工作均有了不小的增长,例如65岁及以上老年人健康指导人次数从975.5增加到2127.9,增长幅度高达118.13%。良好的服务带来了居民服务依从性的改善,试点社区签约居民的总依从率不断攀升,逐渐稳定在了30%左右,这一数值远超过了同类区县的居民签约依从性。除了由服务吸引带来的业务收入和总医疗收入不断增长,试点社区次均就诊费用一季度同比增长10.6%,二季度同比增长3.8%,均超过了同期虹口区其他社区卫生服务中心的平均增长速度,药占比方面也表现出了试点社区增速略快的趋势。说明制度设计之初所希望看到的节约行为的养成和费用增长的控制效果并不明朗,也预示着制度方案所必须的支付方式改革是制度继续推进和完善的必须条件,也是下一步工作的主要着力点。四、研究创新和应用1、本研究首次将践行“预防为主、防治结合”的理念以及控制医疗费用增长两个国家开展家庭医生制度实践的根本目标作为指导思想,进行了家庭医生制度的设计。创造性的引入了基于支付方式改革的与医保联动的补偿机制为基础进行家庭制度建设的思路,从制度层面保障了“预防为主、防治结合”制度理念的长期落实。2、研究首次系统的从服务模式设计、服务单元及硬件配置设计、服务内容及规范、考核与激励办法、效果评价思路与机制等多个层面,完整的阐述和设计了一套家庭医生制的实践操作方案。并针对制度开展中的各类细节,详细阐述了制度所需的辅助条件。