论文部分内容阅读
目的:肾淀粉样变性病是老年人继发性肾脏疾病的第二大病因。该病病因复杂,肾损害早期表现不特异,临床检出率低,患者如不能早期干预治疗,预后较差。肾穿刺病理活检是诊断的“金标准”,包括特征性淀粉样蛋白在肾脏沉积的光镜、电镜下病理形态学改变、病理分型等,但目前仍无统一的肾脏病理评估系统,对临床预后评估有所提示,2010年有学者提出了相关肾小球病变模式、病理评分和分级系统,有待进一步临床验证。1.本研究回顾性分析75例肾淀粉样变性病患者的临床及病理资料,总结肾淀粉样变性病的临床、病理特征,为肾淀粉样变性病早期诊治提供依据;2.结合肾淀粉样变性病的病变模式、评分和分级系统,分析75例患者临床表现与肾脏病理的关系,为肾淀粉样变性病的临床治疗及进展评估提供线索。方法:1.研究对象:选取我中心1993年1月至2019年11月经肾穿刺活检病理确诊为肾淀粉样变性病的患者75例,收集其临床、病理资料。2.临床资料:(1)一般资料包括性别、年龄(平均年龄,>50岁的病例数)、从出现症状到确诊的时间、临床症状(水肿、泡沫尿、高血压、乏力、体重下降等)、临床体征(腹腔积液、胸腔积液、舌肿大、肝大、脾大等);(2)生化指标、临床分期生化指标包括尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、血红蛋白、尿素氮等;根据生化指标进行临床分期,临床分期标准:(1)蛋白尿期:尿蛋白定量<3.5g/24h;(2)肾病综合征期:尿蛋白定量≥3.5g/24h,血清白蛋白<30g/L;(3)肾功能不全期:血肌酐>133μmol/L;(3)合并其它疾病资料是否合并淋巴造血系统疾病(多发性骨髓瘤、M蛋白血症等),原发性肾小球疾病(IgA肾病、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎等)等。3.病理资料:(1)观察光镜形态学肾组织标本经HE、PASM、PAS及MASSON染色,并在光镜下观察肾脏病理形态学表现特点(系膜区增生程度、基底膜增厚程度、缺血性皱缩改变等);(2)免疫荧光采用直接免疫荧光法检测免疫球蛋白IgG、IgA、IgM,补体C3、C1q,纤维蛋白原Fib,荧光显微镜下观察荧光强度及沉积形式,免疫荧光染色强度采用半定量法评定,由阴性到最强,计为0到3+;(3)电镜观察电镜下观察肾小球超微结构形态学表现(肾小球系膜区是否增宽、基底膜是否增厚等),淀粉样纤维丝沉积的部位(肾小球系膜区、基底膜、内皮下,肾小管、肾间质),是否可见其它沉积物(电子致密物、微管、晶体等);(4)刚果红染色观察淀粉样物质在肾脏中的沉积情况肾组织标本经刚果红染色,在光镜下观察淀粉样物质在肾脏中的沉积部位(肾小球、肾间质、肾血管等)、主要沉积模式,并在偏振光显微镜下观察是否存在苹果绿的双折光;(5)免疫组化分型免疫组化法检测75例病例抗免疫球蛋白轻链κ、λ抗体及抗血清淀粉样蛋白A(SAA)抗体表达;非AA、AL型的病例免疫组化法检测抗白细胞趋化因子2(Lect2)的表达;观察肾脏沉积淀粉样蛋白的阳性表达。(6)肾小球病变模式、病理评分和分级根据光镜下淀粉样物质在肾小球的沉积模式和沉积量进行肾小球病变模式分类(共分为七种类型);以定量/半定量的方式评价75例患者肾小球、肾血管、肾小管间质淀粉样物沉积程度、肾间质纤维化伴肾小管萎缩程度、肾间质炎症程度并分级(共分3级)。结果:1.临床特征:(1)一般情况:我中心1993年1月至2019年11月共接收肾穿刺活检标本9382例,其中确诊肾淀粉样变性病75例,占同期肾活检的0.7%。75例患者以男性多见(男:女=1.6:1),中位年龄是56.96±8.30岁,50岁以上患者占81.3%。临床症状主要为水肿,体征以腹腔积液最常见,出现症状到确诊平均16.7个月。(2)生化指标、临床分期情况:75例患者均有蛋白尿,98.6%的患者存在低蛋白血症,28%的患者血红蛋白浓度降低,临床分期以肾病综合征最多见(60%),其次为肾功能不全期(24%),蛋白尿期12例(占16%)。(3)合并其它疾病情况:经过病理活检证实有6例合并淋巴造血疾病:多发性骨髓瘤4例(占肾淀粉样变性病的5.3%,以男性多见,均以水肿为首发症状就诊,肾损伤均有蛋白尿,3例达肾病综合征水平,且均无血肌酐的升高;免疫组化分型均为AL-λ型,且光镜形态学表现较轻),M蛋白血症及淋巴结Castleman病各1例(各占肾淀粉样变性病的1.3%);5例患者合并原发性肾小球疾病:IgA肾病3例,膜增生性肾小球肾炎及膜性肾病各1例。2.病理特征:(1)光镜形态学表现:光镜下肾小球病理形态学表现有差异性,可见六种形态学表现模式:肾小球系膜基质轻~中度增生(30例,占40%),肾小球轻微病变(18例,占24%)、肾小球基底膜弥漫增厚(12例,占16%)、肾小球系膜基质增生伴基底膜增厚(9例,占12%)、肾小球系膜基质重度增生(5例,占7%),肾小球缺血皱缩(1例,占1.3%)。(2)免疫荧光特点:75例患者中5例(占6.7%)的免疫荧光(IgG、IgA、C3)呈相应部位特异性沉积且荧光强度达2+以上,且临床上均合并了原发性肾小球疾病;70例患者(占93.3%)免疫荧光(IgG、IgA、C3)无特异性沉积特点,且荧光强度主要集中在2+及以下范围。(3)电镜表现:肾小球系膜区增宽、基底膜增厚且可见直径8~12nm、无分支的纤维无序排列,其中5例相应部位还可见电子致密物的沉积,且临床上均合并原发性肾小球疾病。(4)淀粉样物质在肾脏中的沉积特点:淀粉样物质主要沉积于肾小球、血管及间质,其中以肾小球沉积为主的62例(占82.7%)、肾血管为主的12例(占16%)、肾间质为主的1例(占1.3%)。(5)分型情况:分型以AL型最多见(59例,78.7%),其中AL-κ型与AL-λ型两者之比为1.3:1;ALECT25例(占6.7%);AA型2例(占2.7%);无法分型者8例(占10.7%)。合并ALECT2型5例患者免疫组化染色均可见ALECT2蛋白在肾小球系膜区、毛细血管壁、肾间质、小动脉管壁的阳性沉积。3.临床病理联系(1)肾小球病变模式与尿白蛋白定量、临床分期无相关性(P>0.05)。(2)病理分级与尿蛋白定量、血肌酐水平、临床分期存在正相关性(P<0.01)。(3)病理评分指标中肾小球淀粉样物质沉积程度(GA)、肾间质纤维化伴肾小管萎缩(Ifib)、肾间质炎性细胞浸润(Iinf)与尿白蛋白定量、血肌酐水平、临床分期存在正相关关系(P<0.01)。结论:1.本研究肾淀粉样变性病发病率为0.7%,男性好发,50岁以上多见;临床主要表现为水肿、腹腔积液;均有蛋白尿,且多为肾病综合征期。2.肾淀粉样变性病光镜形态学主要表现为肾小球轻~中度系膜增生;病理分型以AL型为主(64例,84%),随后为ALECT2(5例,6.7%)及AA型(2例,2.7%);肾小球是淀粉样物最常见的沉积部位,肾血管次之。3.肾淀粉样变性病淀粉样物质沉积程度、肾间质小管的相关病理改变与临床血肌酐、尿白蛋白定量呈正相关;采用肾小球病变模式评估疾病程度具有局限性,病理分级能较好评估病变程度;病理分级、病理评分指标与临床分期密切相关。