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目的应用靶控输注(TCI)技术,通过观察全麻患者围拔管期血流动力学、应激激素、拔管后不良反应等指标变化,探讨不同靶浓度瑞芬太尼对全麻患者气管拔管反应的影响及其安全性。方法经医院伦理委员会批准,均签署知情同意书。选取当日首台全麻下择期行鼻内窥镜手术(鼻息肉、鼻中隔、鼻窦手术)患者60例,年龄18-60岁,ASA Ⅰ-Ⅱ级,根据围拔管期瑞芬太尼TCI靶浓度随机分为4组(n=15):Ong/ml(C组)、1.4ng/ml(R1组)、1.7ng/ml(R2组)、2.0ng/ml(R3组)。所有患者术前常规禁食禁饮8h,术前30min肌注苯巴比妥钠O.1g,阿托品0.5Mmg。入室后监测BP、HR、ECG和Sp02,安静后15min内测量三次BP和HR,取其平均值作为患者的BP和HR基础值。开放上肢静脉通路,前15min按照4ml/kg补充林格氏液,之后按照2ml·kg-1·h-1输林格氏液维持,另一侧上肢静脉留置针穿刺备用抽取血液标本。静脉序贯注射地塞米松10mg、咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg麻醉诱导气管插管(男性7.5号,女性7.0号),导管气囊压力控制在20cmH2O以内,潮气量6-8ml/kg,呼吸频率12-16次／分,PetCO2维持在35-45mmHg之间。静脉泵注丙泊酚6mg·kg-1·h-1,顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1·-1及瑞芬太尼采用Minto模型TCI(0.5-3.0ng/ml)维持麻醉,插管成功后行肌松监测,根据血流动力学调节瑞芬太尼的剂量、使用麻黄碱、阿托品等药物,维持BP和HR波动在基础值的20%以内,平均动脉压在60mmHg以上。手术结束前20分钟停用肌松药,鼻腔填塞时停止丙泊酚泵注,C组、R1组、R2组、R3组的瑞芬太尼靶浓度分别调整为为Ong/ml、1.4ng/ml、1.7ng/ml、2.Ong/ml。鼻腔填塞止血结束后,静脉注射新斯的明0.02mg/kg+阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松残余,同时清理呼吸道分泌物。TOF比值T4/T1≥80%改为手控呼吸,达到拔管指征后拔除气管导管,并停止瑞芬太尼泵注。分别于入室后5min (To)、鼻腔填塞结束(T1)、拔管时(T2)、拔管后1min (T3)、拔管后3min (T4)、拔管后5min (Ts)、拔管后10min (T6)、拔管后30min (T7)记录SBP、 DBP、MAP、HR、SpO2、RR等,并于T0、T1、T5、T7分别抽取非输液上肢静脉血检测血浆皮质醇(Cor)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、血糖(BG)和乳酸(Lac)的浓度,观察并记录拔管时间、呼吸抑制、咽喉疼痛、拔管记忆、呛咳评分等指标。结果1.MAP和HR的变化：在T2、T3、T4、T5时点,R1、R2和R3组的MAP和HR分别与C组值相比,均明显降低(P<0.05)；在T3、T4时间点,R2、R3组的MAP和HR分别与C组和R1组值相比,均明显降低(P<0.05)。2. Cor、DA、E、NE、BG、Lac的变化2.1组内比较：2.1.1 C组的Cor值在T5、T7时点分别与To时点相比,均明显增高(P<0.05)；R2、R3组的Cor值在T5、T7时点分别与To时点相比,均明显降低(P<0.05)。2.1.2 C组的DA值在T5、T7时点分别与T0时点相比,均明显增高(P<0.05)；R3组的DA值在T5、T7时点分别与To时点相比,均明显降低(P<0.05)。2.1.3 C组的E、NE值在T1、T5、T7时点分别与To时点相比,均明显增高(P<0.05)；R1组的E、NE值在T1时点,R2组的E、NE值在T1、T5时点,R3组的E、NE值在T1、T5、T7时点分别与各组相应T0时点相比,均明显降低(P<0.05)；R1组的E、NE值在T5、T7时点,R2组的E、NE值在T7时点分别与各组相应T1时点值相比,均明显增高(P<0.05)；R2组的E、NE值在T7时点与T5时点相比明显增高(P<0.05)。2.1.4各组BG、Lac值在组内各时点相互比较无明显差异(P>0.05)。2.2组间比较：2.2.1在T5、T7时点,C组Cor值明显高于R1、R2和R3组值(P<0.05)。2.2.2在T5、T7时点,R3组的DA值分别与C组、R1组、R2组值相比,均明显降低(P<0.05)。2.2.3在T1时点R1、R2、R3组的E、NE值,在T5时点R2和R3组的E、NE值,在T7时点R3组的E、NE值分别与C组相应值相比,均明显降低(P<0.05);在T1、T5、T7时点R3组的E、NE值分别与R1组值相比,均明显降低(P<0.05),同时在T7时点与R2组值相比明显降低(P<0.05)。2.2.4各时点的BG、Lac值在组间相互比较无明显差异(P>0.05)3.拔管后不良反应的变化：3.1拔管时间：R3组比C、R1和R2组明显延长(P<0.05),其中R1和R2组无明显差异(P>0.05)。3.2呛咳评分：C组比R1、R2和R3组明显增高(P<0.05),R1组比R3组明显增高(P<0.05),R1组与R2组无明显差异(P>0.05)。3.3咽痛评分：C组比R1、R2和R3组明显增高(P<0.05)。3.4呼吸抑制：R1、R2、R3组拔管后呼吸抑制的发生率均明显高于C组,其中R3组明显高于R1、R2组(P<0.05)。3.5拔管记忆：R1、R2、R3组拔管记忆的发生率均明显低于C组(P<0.05)。结论靶控输注瑞芬太尼能有效地减轻全麻下鼻内镜手术患者术后的气管拔管反应,靶浓度在1.7ng/ml较为合适。