研究目的子宫肉瘤临床少见,约占女性恶性生殖道肿瘤的1%,组织来源于子宫肌层、内膜间质或肌层内结缔组织,恶性程度高,预后差,易早期转移。根据NCCN指南,子宫肉瘤的初始治疗方式为全子宫切除伴(或不伴)双侧附件切除术(TAH/BSO),而淋巴结切除术(LAD)是否影响子宫肉瘤的预后仍存在争议。本文中,我们探讨了齐鲁医院共计105例子宫肉瘤患者的临床病理特点,并对影响肉瘤患者预后的因素进行总结分析,同时在PubMed数据库检索符合筛选标准的相关研究,共同探讨LAD对子宫平滑肌肉瘤(uLMS)及子宫内膜间质肉瘤(ESS)患者预后的影响。研究方法回顾性分析山东大学齐鲁医院于2005年1月-2016年3月期间收治的共计105例子宫肉瘤患者(经病理学证实)的临床病理资料。应用SPSS 20.0统计分析软件对患者的临床特点和影响肉瘤患者预后的因素进行比较分析。为探讨LAD对子宫肉瘤预后的影响,除选用我院88例子宫肉瘤病例(其中包括32例uLMS患者,56例ESS患者)外,另通过检索PubMed数据库,收集至2016年3月前已发表的研究,严格遵循文献纳入及排除标准,筛选所需的文献研究,最终采用文献14篇。应用Meta分析理论探讨LAD对uLMS及ESS患者预后的影响。应用Stata 12.0统计软件计算合并RR值及95%可信区间值。在各统计分析检验中,以P值<0.05作为差异具有统计学意义的检验标准。结果1.临床特点:1.1发病年龄105例子宫肉瘤患者平均发病年龄为45.07±11.76岁,中位发病年龄为45岁。uLMS、ESS、未分化子宫肉瘤(UUS)及其它类型肉瘤患者平均发病年龄分别为 45.97±8.07 岁、42.59± 12.15 岁、58.75±9.25 岁、49.31±14.82 岁。可以得出结论,uLMS和ESS患者的发病年龄较小,而UUS患者的发病年龄较大。不同组织学类型的子宫肉瘤患者其发病年龄具有统计学差异(P=0.017)。1.2孕产史105例子宫肉瘤患者中,其中95例患者为经产妇,经产妇的平均妊娠次数为2.83±1.53次,平均生育次数为1.48±0.94次。子宫肉瘤不同组织学类型的孕次(P=0.967)及产次(P=0.546)无统计学差异。1.3绝经状态及恶性肿瘤家族史105例子宫肉瘤患者中42例已绝经,占40%,患者绝经时的平均年龄为48.15±4.85岁,中位年龄为49岁。不同组织学类型的子宫肉瘤患者其绝经状态具有统计学差异(P=0.014)。105例患者中仅13例有恶性肿瘤家族史,占12.38%(13/105)。1.4临床表现子宫肉瘤患者的临床表现缺乏特异性,主要以阴道不规则流血为主,约占40.95%,其次可表现为下腹痛(33.33%)、下腹胀(16.2%)、下腹包块(15.24%)、阴道排液(9.52%)及其他症状等(13.33%)。其中阴道排液及下腹胀的临床发生率在子宫肉瘤的不同组织学类型间具有统计学差异(P=0.017,P=0.013)。1.5术前诊断本研究中子宫肉瘤术前诊断率为46.67%(49/105)。其中11例患者于手术前经诊刮术病理证实为子宫肉瘤,占22.45%(61/105)。子宫肌瘤误诊率为58.10%(61/105)。66例患者于手术中行快速冰冻病理确诊为子宫肉瘤47例,占 71.21%。1.6肿瘤标记物检查105例子宫肉瘤患者中64例于术前接受肿瘤标记物CA125检查,其中仅有18例升高,CA125数值波动于35.2-370.4U/ml(检测阈值0-35U/ml)。子宫肉瘤不同组织学类型间CA125的升高并无统计学意义(P=0.102)。1.7临床分期根据2009年FIGO子宫肉瘤手术病理分期标准,105例子宫肉瘤患者中,75例 I 期患者(71.43%),8 例 II 期患者(7.62%),12 例 III 期患者(11.43%),10例IV期患者(9.52%)。子宫肉瘤不同组织学类型间临床分期无统计学差异(P=0.292)。1.8术后病理免疫组化SMA在 uLMS 患者中呈现高表达(91.67%),而 ER(90%)、PR(95%)在ESS患者中高表达,CD10在不同组织学类型的子宫肉瘤中存在不同程度的阳性表达。2.治疗方式105例肉瘤患者全部接受手术治疗,术后有56例患者接受辅助化疗。化疗方案多采用联合化疗,化疗疗程一般为4-6个月,平均3.45±1.86个月。仅有1例uLMS患者于术后接受辅助放射治疗。20例患者术后接受辅助激素治疗,包括19例ESS患者,1例混合性子宫内膜间质-平滑肌肿瘤患者,治疗方案选用口服甲羟孕酮片250mg-500mg/天,疗程为3-6个月。3.预后影响因素分析本文采用Kaplan-Meier分析法、Log rank对数等级检验法对子宫肉瘤患者预后影响因素进行单因素生存分析,结果显示发病年龄(P=0.000)、手术病理分期(P=0.001)、组织学类型(P=0.000)、组织学分级(P=0.000)是影响子宫肉瘤患者总生存率的因素。采用COX比例风险回归模型对单因素分析中有意义的因素进行多因素生存分析,结果显示发病年龄、手术病理分期是影响子宫肉瘤预后的独立因素(P<0.05)。4.LAD对uLMS及ESS患者预后的影响结合我院患者88例及PubMed数据库检索的数据,共计患者4955例,其中1408例(28.42%)患者行LAD,uLMS患者行LAD的合并危险比为0.89(95%CI=0.63-1.25),ESS 患者行 LAD 的合并危险比为 0.95(95%CI=0.69-1.31),提示了 LAD并不影响uLMS及ESS患者的总体生存率(P<0.05)。结论1.uLMS和ESS患者的发病年龄较小。临床表现主要以阴道不规则流血为主,其次为下腹痛、下腹胀、下腹包块、阴道排液等。2.子宫肉瘤缺乏特异的肿瘤标记物及辅助检查,术前诊断率较低,且多被误诊为子宫肌瘤,诊刮术对ESS患者有较大的诊断价值。3.子宫肉瘤的首选治疗方式为TAH/BSO,对于早期、年轻的uLMS患者可考虑保留双侧卵巢。术后辅助化疗和(或)放疗有一定治疗作用,LGESS患者建议术后辅助激素治疗。4.子宫肉瘤预后差,影响预后的因素主要有发病年龄、手术病理分期、组织学类型、组织学分级等。其中发病年龄、手术病理分期是影响肉瘤患者预后的独立因素。5.本研究显示,uLMS及ESS患者的淋巴结转移率低,淋巴结切除与否及切除的范围大小并不影响患者的总体生存率,故不推荐常规行LAD,除非患者存在子宫外转移病变,或术前影像学检查显示淋巴结肿大,或术中探查发现淋巴结异常增大,或晚期子宫肉瘤。