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研究背景与目的目前,气管内插管全身麻醉是腹腔镜手术中最常用的麻醉方式之一。它能有效避免椎管内麻醉中,内脏牵拉、CO2气腹等因素所引起的不适,并能保证肺通气,术中呼吸及循环系统功能易于调控,而被多数麻醉医生采用。腹腔镜手术中常用的全麻药物有丙泊酚及七氟醚等,但有关两者相互作用的研究报道则较少。研究丙泊酚对七氟醚MAC的影响及两者的相互关系,将有利于进一步明确它们的药理特性,并有助于合理配伍使用,减少单独使用的副作用,使麻醉过程更加平稳安全。据此,本研究以反应熵(response entropy,RE)指数35～50作为麻醉深度客观指标[1],拟探讨妇科腹腔镜手术中,不同血浆浓度丙泊酚靶控输注对七氟醚MAC的影响及其相互关系,探索上述两药联合使用时,最佳丙泊酚血浆浓度及七氟醚MAC,为临床麻醉提供参考依据。资料与方法选择择期行妇科腹腔镜手术、无明显心肺及肝肾疾病患者75例,ASA分级Ⅰ～Ⅱ,年龄18～43岁。采用随机抽样的方法,按照术中丙泊酚血浆浓度的不同,把患者分成A、B、C、D、E五组,血浆浓度依次为0.5μg/ml、1.0μg/ml、1.5μg/ml、2.0μg/ml以及单纯吸入七氟醚(不使用丙泊酚组),每组共15例。所有患者均在术前一日签署麻醉知情同意书。各组患者均术前禁食8小时,禁饮6小时且术前30min肌肉注射鲁米那0.1g。患者入手术室后行上肢静脉开放,常规监测无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、熵指数(RE与SE)并记录HR及MAP的基础值(T0)。各组患者缓慢静注芬太尼3.0μg/kg开始诱导,以血浆浓度为4.0μg/ml的丙泊酚进行靶控输注,同时面罩辅助通气,氧流量为3L/min。待患者警觉/镇静(OAA/S)评分≤1[2]时,静注罗库溴胺0.6mg/kg,使用四个成串刺激(TOF)监测肌肉松弛状态,待四个成串刺激(TOF)T4/T1=0时行经口明视气管插管。要求插管一次成功,插管超过2次或困难插管者均排除在实验之外。插管成功后,接麻醉机进行间歇正压控制呼吸;按分组设计,调节丙泊酚血浆浓度;连接气体分析仪监测七氟醚MAC及呼气末CO2分压(PETCO2)。调控VT=8～10ml/kg,R=12～14次/分,吸呼比为1:2,氧流量为2.5～3L/min;调控PETCO2为35～45mmHg,如经调控后,PETCO2仍持续高于55mmHg 5min,则排除该患者在实验之外。从插入腹腔镜到关腹期间,调控七氟醚的吸入浓度,使反应熵指数值维持在35～50之间;使用血管活性药物,维持血压波动少于基础值的15%;术中持续监测TOF,若出现一个颤搐时,静注罗库溴胺0.3mg/kg。心率超出基础值的15%时,追加芬太尼1.0μg/kg;低于基础值的15%时,追加阿托品0.25mg/次。手术剔除肿物、输卵管结扎或造口时,停用肌松药;冲洗腹腔时,停止吸入七氟醚;缝皮时,停止输注丙泊酚。若手术时间短于30min时(包括30min)则该数据排除在实验之外。患者恢复自主呼吸时,用阿托品0.01mg/kg和新斯的明0.02mg/kg拮抗肌松残留效应;氧流量调节至5L/min加速肺内七氟醚排出。吸痰后,患者自主呼吸达到VT≥300ml,R≥12次/分,呼吸空气时SpO2≥95%且反应熵指数值处于80～90之间时拔管,待患者安静后送回病房。记录各组患者在手术开始即刻(T1),气腹后15min即刻(T2),手术剔除肿物、输卵管结扎或造口完毕即刻(T3),冲洗腹腔后即刻(T4),关腹时(T5)各时点的七氟醚MAC值;控制呼吸后,开始记录以上相应各时刻点MAP与HR的数值;记录各组患者术中阿托品及麻黄素的用量并采用均数法计算各组的平均用量;手术完成后,记录各组患者从拔出腹腔镜筒(手术完毕)分别至自主呼吸恢复、首次睁眼、拔出气管导管、呼其生日、出室的时间;术后随访:记录各组发生术中知晓、手术记忆、术后恶心、呕吐例数。所有资料采用统计学软件SPSS14.0进行分析处理,计量资料采用均数±标准差( x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量方差分析;七氟醚和丙泊酚的相互作用采用直线回归和相关分析;计数资料采用ⅹ2检验,P<0.05认为差异有显著性。结果1、一般情况五组患者的年龄、体重和手术时间比较均无显著性差异(P>0.05)。2、平均动脉压及心率的变化在术中各记录点时,五组患者MAP与HR均在正常范围内,组间比较均无显著性差异(P>0.05)。A组患者MAP组内在T1和T5时刻比T0时刻明显升高(P<0.01);B组、C组和D组患者MAP组内在T1和T5时刻均比T0时刻增高(P<0.05);C组患者MAP组内在T2时刻比T0时刻增高(P<0.05);E组患者MAP组内在T5时刻比T0时刻升高(P<0.05)。A组、B组、C组、D组四组患者HR在麻醉各记录点分别与其基础值相比,均无显著性差异(P>0.05);E组患者HR在T1、T2、T3、T4时刻均比T0时刻降低(P<0.05),E组患者HR在T5时刻与T0时刻比较无显著性差异(P>0.05)。3、各组患者七氟醚MAC值的变化A组患者七氟醚MAC值在手术开始即刻(T1),气腹后15min即刻(T2),手术剔除肿物、输卵管结扎或造口即刻(T3)与E组相对应的各时点值比较,均无显著性差异(P>0.05);冲洗腹腔后即刻(T4)的七氟醚MAC值比E组低(P<0.05)。B组、C组、D组患者七氟醚MAC值在手术开始即刻(T1)、气腹后15min即刻(T2)、手术剔除肿物、输卵管结扎或造口完毕即刻(T3)、冲洗腹腔后即刻(T4)分别比E组相对应的各时点值明显低(P<0.01);五组患者七氟醚MAC值在关腹(T5)时刻,组间比较均无显著性差异(P>0.05)。七氟醚MAC值的降低与丙泊酚血浆浓度的升高之间呈线性关系,直线回归方程为Y=0.752-0.140X,采用直线相关分析得出Pearson相关系数r=-0.979。4、各组患者血管活性药物的平均用量C组阿托品平均用量比E组明显增多(P<0.05);各组麻黄素的平均用量,组间比较均无显著性差异(P>0.05)。5、从拔出腹腔镜筒(手术完毕)分别至自主呼吸恢复、首次睁眼、拔出气管导管、呼其生日、出室的时间,组间比较均无显著性差异(P>0.05)。6、不良反应术后随访,各组均未发生术中知晓和手术记忆。术后恶心发生率,A、B、C、D组均明显低于E组(P<0.05);呕吐发生率,B组和C组明显低于E组(P<0.05)。结论1.采用七氟醚吸入麻醉,辅以不同血浆浓度的丙泊酚靶控输注,行妇科腹腔镜手术时,七氟醚MAC值随丙泊酚血浆浓度的增高呈剂量依赖性降低。其中,0.5μg/ml血浆浓度丙泊酚,相当于0.01个MAC七氟醚;1.0μg/ml血浆浓度丙泊酚,相当于0.13个MAC七氟醚;1.5μg/ml血浆浓度丙泊酚,相当于0.19个MAC七氟醚;2.0μg/ml血浆浓度丙泊酚,相当于0.30个MAC七氟醚。2.七氟醚吸入麻醉辅以不同血浆浓度的丙泊酚靶控输注,能减少七氟醚的用量并能维持适宜的意识抑制程度,避免术中知晓和手术记忆,不延长术毕苏醒时间;七氟醚辅以1.0μg/ml或1.5μg/ml血浆浓度丙泊酚比单纯吸入七氟醚麻醉,术后恶心呕吐发生率明显减少。