第一部分，无毛刺无钙化肿块型乳腺癌数字化X线征象分析　　 [研究背景与目的]　　 以往研究乳腺癌X线表现的文献均把毛刺及钙化列为重要观察指征，因毛刺及钙化在乳腺良恶性病变的诊断具有相对特异性，如果出现这两种征象或其中一种，对病变的良恶性鉴别有重要意义。本部分研究主要探讨无毛刺无钙化肿块型乳腺癌的数字化X线征象，侧重于探讨肿块形态、密度、边缘征象及异常结构在乳腺癌定性诊断中的意义及其病理对照研究。　　 [研究对象与方法]　　 1.病例资料　　 收集2009年3月至2011年12月经手术病理证实、行乳腺数字化X线检查观察到肿块的乳腺癌42例，另选同时期经手术病理证实的良性病变73例作为对照组，所有患者均为女性，对其临床及X线表现进行回顾性分析。乳腺癌组年龄范围为29-78岁，平均49.0岁，良性组年龄范围15-66岁，平均年龄41.2岁。　　 2.研究方法　　 2.1.检查仪器及方法　　 检查仪器为Siemens全数字化乳腺X线机(MammomatNovationDR)。摄片体位为术前常规X线头尾位(Cranio-Caudulview，CC)及内外斜位(Medial-LateralObliqueview，ML0)，全自动曝光，部分患者加拍侧位片及病灶点压放大摄片。　　 2.2.阅片标准　　 由两位高年资放射科医师进行诊断阅片，参考美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BreastImgaging-ReportingAndDataSystem，BI-RADS）分类，描述肿块的X线征象。观察内容包括:肿块的形态、密度、边界、异常结构。在正式实验前通过预实验使每位医师熟悉观察内容及操作流程。　　 2.3.报告分类　　 以BI-RADS为标准完成报告的描述及分类。BI-RADS0类:需要其他影像检查进一步评估或前片对比。BI-RADS1类:无异常阳性发现。BI-RADS2类:肯定良性发现。BI-RADS3类:可能是良性的发现，建议短期内随访。BI-RADS4类:为可疑异常，需要考虑活检，恶性可能性为30％。BI-RADS5类:高度怀疑恶性，检出恶性的可能性大于95％。BI-RADS6类:活检证实为恶性。　　 2.4.质量控制　　 由两位高年资放射科医师进行诊断分析，对影像征象判断不一致时，由上级医生共同讨论并作最后判定。　　 2.5.统计学处理　　 使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，检验水准设为a=0.05，P＜0.05视为有统计学意义。乳腺癌与良性病变组年龄间对比采用两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验;肿块形态、密度、边缘征象及异常结构采用x2检验;肿块形态、密度、边缘征象、异常结构及患者年龄与乳腺癌风险采用Logistic回归分析。　　 [结果]　　 良性组73例，其中纤维腺瘤41例，良性叶状肿瘤4例，囊肿1例，腺病13例，炎症4例，腺肌上皮瘤1例;乳腺癌组42例，其中浸润性导管癌37例，髓样癌1例，导管内癌1例，粘液癌2例，内分泌癌1例。按BI-RADS分类标准，BI-RADS2类归为良性病变，BI-RADS4类及BI-RADS5类归为恶性病变可能性大，需要活检及手术干预。　　 椭圆形/圆形、分叶状及不规则形在良恶性肿块中的检出率有统计学意义(P＜0.05)，其中椭圆形/圆形对诊断良性的敏感性及阳性预测值分别为43.8％(32/73)和86.5％(32/37)，分叶状对诊断恶性的敏感性及阳性预测值分别为42.8％(18/42)和37.5％(18/48)，不规则形对诊断恶性的敏感性及阳性预测值分别为45.2％(19/42)和63.3％(19/30)。边界清晰、模糊、浸润在良恶性中的检出率有统计学意义(P＜0.05)。边界清晰对诊断良性的敏感性及阳性预测值分别为56.2％(41/73)和77.4％(40/52);边界模糊对诊断良性的敏感性及阳性预测值分别为38.4％(28/73)和73.9％(28/38);边界浸润对诊断恶性的敏感性及阳性预测值分别为47.6％(20/42)和83.3％(20/24)。结构异常在良恶性中的检出率有统计学意义(P＜0.05)。结构推移对诊断良性的敏感性及阳性预测值分别为54.8％(41/73)和91.1％(41/45);结构模糊对诊断恶性的敏感性及阳性预测值约为47.6％(20/42)和64.5％(20/31);结构扭曲对诊断恶性的敏感性及阳性预测值约为16.6％(7/42)和77.8％(7/9);血管增多对诊断恶性的敏感性及阳性预测值分别为35.7％(15/42)和68.2％(15/22)。肿块密度在良恶性的表现有统计学意义，低密度对诊断良性的敏感性及阳性预测值分别为1.3％(1/73)和100％(1/1);等密度对诊断良性的敏感性及阳性预测值分别为61.6％(45/73)和77.6％(45/58);高密度对诊断恶性的敏感性及阳性预测值分别为69.0％(29/42)和51.8％(29/56)。　　 Logistic回归分析显示患者年龄、肿块边界及结构异常有显著性意义，提示三者对诊断乳腺癌的影响因素最大。　　 [结论]　　 1.无毛刺无钙化肿块型乳腺癌在形态、密度、边缘征象及异常结构与良性肿块的鉴别具有重要意义，在临床工作中出现无毛刺无钙化乳腺肿块时，应注意上述征象的观察，尤其应注意肿块边界、结构异常及结合患者年龄综合考虑，以提高乳腺癌的诊断效率。　　 2.年龄、肿块边界及结构异常是独立危险因子，可用于评估肿块为恶性的危险程度，在诊断乳腺癌具有重要提示作用。　　 第二部分，乳腺癌数字化X线表现与分子亚型相关性研究　　 [研究背景与目的]　　 乳腺癌常见X线表现有肿块、钙化、毛刺等。虽然各分子亚型的乳腺癌均可出现这些改变，但不同分子亚型乳腺癌的病理改变不相同，其X线表现也不完全一致。本研究探讨不同分子亚型影像学表现的异同，为临床治疗及预后等提供影像学的依据。　　 [研究对象与方法]　　 1.病例资料　　 收集2009年3月至2011年12月经手术及病理证实、行乳腺数字化X线检查乳腺癌272例，均为女性，对其临床及X线表现及分子亚型进行回顾性分析。　　 2.研究方法　　 2.1.检查仪器及方法　　 检查仪器为Siemens全数字化乳腺X线机(MammomatNovationDR);术前常规乳腺X线头尾位(CC)及内外斜位(MLO)，部分患者加拍侧位片及病灶点压放大摄片。　　 2.2.阅片标准　　 由两位高年资放射科医师进行诊断阅片，参考美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类及描述乳腺癌病灶的征象。观察内容包括:是否伴微钙化、有无肿块、肿块的形态、密度、边界、毛刺。在正式实验前通过预实验使每位医师熟悉观察内容及操作流程。对影像征象判断不一致时，由上级医师共同讨论并作最终判定。　　 2.3.免疫组织化学分子分型的标准　　 ER及PR表达情况依据细胞核着色情况进行判定，细胞核中出现棕黄色颗粒者为着色阳性细胞，当着色阳性细胞数≤10％判断为阴性，10％＜阳性细胞数≤25％时判断为+，25％＜阳性细胞数≤75％时为++，＞75％时为+++[10]。HER2表达情况根据HER2结果进行判定，当结果为-或+、++者被判定为HER2阴性，+++者或FISH检测阳性（高或低拷贝扩增），被判定为HER2阳性。　　 根据ER、PR及HER2的表达情况大致分为四个亚型:LuminalA型[ER(+)、PR(-)或(+)且HER2(-)]，LuminalB型[ER(+)、PR(-)或(+)且HER2(+)]，HER2过表达型[ER(-)，PR(-)且HER2(+)]和三阴性型[ER(-)，PR(-)且HER2(-)]。　　 2.4.统计学方法　　 使用SPSS13.0版软件进行统计学分析。患者是否存在微钙化、有无肿块、肿块的形态、边界及有无毛刺采用x2检验。检验水准设为a=0.05，P＜0.05视为有统计学意义。　　 [结果]　　 1.LuminalA型142例，占总数的56.3％;LuminalB型15例，占总数的6.0％;HER2过表达型48例，占总数的19.0％;三阴性型55例，占总数的20.2％。　　 2.是否为肿块及肿块大小:表现为肿块在LuminalA型、LuminalB型、HER2过表达型及三阴性型中分别占80.92％，61.11％、72.34％和76.36％，四种乳腺癌分子亚型没有统计学意义(P＞0.05)。四种乳腺癌分子亚型间肿块大小间差异有统计学意义，HER2过表现型肿块较大，以2-5cm组多见。　　 3.肿块形态特征:在肿块的形态方面，四种乳腺癌分子亚型间差异无统计学意义。不规则形在LuminalA型、LuminalB型、HER2过表达型及三阴性型中分别占59.35％、45.45％、44.12％和47.62％。本组数据中各分子亚型均以不规则形多见。　　 4.边缘特征:在肿块的边缘方面，四种乳腺癌分子亚型间差异有统计学意义。三阴性乳腺癌边界清晰或模糊占52.38％。边缘浸润在LuminalA型、LuminalB型、HER2过表达型及三阴性型中分别占72.36％，63.64％、55.88％和47.62％。　　 5.是否伴有毛刺:出现毛刺在LuminalA型、LuminalB型、HER2过表达型及三阴性型中分别占67.48％、72.73％、52.98％和42.86％，四种乳腺癌分子亚型间差异有统计学意义。　　 6.是否伴微钙化:出现微钙化在LuminalA型、LuminalB型、HER2过表达型及三阴性型中分别占41.46％、50％、61.70％和23.64％。四种乳腺癌分子亚型间差异有统计学意义。　　 [结论]　　 本研究结果显示乳腺癌X线表现具有相对的特征性，与各分子亚型间的表达有一定的相关性，可通过乳腺数字化X线表现来分析、预测在病理获得及创伤性治疗前其分子亚型。　　 本部分研究结果表明:1.luminalA型肿块常较小，边界常为浸润及肿块常伴有毛刺;2.LuminalB型常伴有毛刺及钙化;3.HER2过表达型常伴有恶性钙化且肿块型者肿块直径常较大;4.三阴性型边界常为清晰或模糊，较少表现为浸润且多不伴有毛刺。　　 总之，乳腺癌的数字化X线表现可一定程度上预测其分子亚型，为临床治疗及判断其预后提供影像学方面的根据，具备潜在的临床推广应用价值。