研究背景:随着全球经济的高速发展和工业化进程的加速,生活方式的改变和老龄化进程的加速,糖尿病的患病率正呈快速上升的趋势,成为继心脑血管疾病、肿瘤之后第3位严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。糖尿病不仅给患病个体带来了肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短,还给个人、国家带来了沉重的经济负担。因此,研究糖尿病发生的危险因素,从根本上减少糖尿病的发生,才是最具性价比的策略。一般认为:糖尿病是从正常糖代谢状态,首先发展至糖尿病前期,然后再进展为糖尿病。糖尿病前期是正常糖代谢状态和糖尿病之间的中间状态,包括糖耐量受损(impaired glucose tolerance,IGT)、空腹血糖受损(impaired fasting glucose,IFG)、IFG并发IGT(IFG-IGT)3种类型。我国多项流行病学调查资料显示糖尿病前期的患病率高达15.5%-50.1%。且越来越多的证据显示,糖尿病前期阶段,大血管病变的发病危险已经显著增加。糖尿病前期既是糖尿病发病的危险因素,也是大血管病变发病的危险因素。中国糖尿病严峻的流行现状、未诊断人群比例高和大量的糖尿病高危人群都提示在糖尿病的预防中,我们还有更多的工作要做。由于我国人口众多,在非糖尿病(包括正常糖代谢状态和糖尿病前期)人群中通过血糖筛查糖尿病前期患者或其他高危人群不具有可行性,如果能发现非糖尿病人群进展为糖尿病前期或糖尿病前期进展为糖尿病的危险因素,有针对性对这些危险因素进行有效干预,可阻断糖尿病前期或糖尿病的发生,对提高人们的生活质量,节约医疗资源有重大的意义。目前,已有研究证实,生活方式的改变或与药物的结合可以预防或延缓糖尿病的发展,且部分糖尿病前期患者可自发回归正常糖代谢状态。但是之前研究多为针对某一血糖代谢异常的人群的转归进行研究,比如识别与正常糖代谢状态或糖尿病前期进展为糖尿病相关的危险因素,或从糖尿病前期逆转为正常糖代谢状态的相关因素,缺乏对非糖尿病人群所有不同糖代谢状态转归的危险因素的研究。我们的研究通过对非糖尿病人群3年的随访,观察了非糖尿病人群的所有血糖代谢状态的变化(包括从正常糖代谢状态进展为糖尿病前期或糖尿病、糖尿病前期进展为糖尿病以及从糖尿病前期逆转为正常糖代谢状况)情况,分类计算了正常糖代谢状态进展糖尿病前期或糖尿病、糖尿病前期进展为糖尿病的发病率,或从糖尿病前期逆转为正常糖代谢状态的比例,分析与不同糖代谢状态转化有关的基线危险因素,并进一步分析这些危险因素在血糖代谢转化过程中的作用。该研究通过详实的数据,进一步明确了不同糖代谢状态转化的相关危险因素,为更精确指导糖尿病的预防提供更多循证医学证据。目的:1.观察正常糖代谢状态人群进展为糖尿病前期或糖尿病,糖尿病前期人群进展为糖尿病以及糖尿病前期人群逆转为正常糖代谢状况转归情况。2.探讨正常糖代谢状态或糖尿病前期进展为糖尿病的相关危险因素。3.探讨糖尿病前期逆转为正常糖代谢状态的相关因素方法:1.研究对象:研究对象来自2011—2012年针对代谢性疾病开展的全国性流行病学调查”中国2型糖尿病患者恶性肿瘤发生风险的流行病学研究(The Risk Evaluation of cAncers in Chinese diabeTic Individuals:a lONgitudinal study(REACTION))"。我们的研究纳入的是该研究的25个社区之一,山东省宁阳市的数据。最终这个社区共筛查研究个体7068例。每位研究对象均采集空腹血、进行口服糖耐量试验(oralglucose tolerance test,OGTT)、完成调查问卷及体格检查。研究的排除标准包括:(1)糖尿病患者:既往诊断为糖尿病患者,或通过基线葡萄糖耐量实验诊断为糖尿病患者。(2)重要资料缺失,包括年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、葡萄糖耐量实验结果等;(3)既往患有恶性肿瘤、严重的肝功能不全(严重肝功能不全定义为血清谷丙转氨酶或谷草转氨酶水平高于100U/L)、严重肾功能不全(定义为血清肌酐水平高于105μmol/L且根据简化肾小球滤过率公式估算的肾小球滤过率低于60 ml/min)等;(4)调查前3个月服用可能影响血压或脂代谢的药物,包括他汀类或贝特类调脂药、血管紧张素酶转换酶抑制剂、血管紧张素酶受体阻断剂、钙离子通道阻断剂、利尿剂或β-受体阻滞剂等。根据上述排除标准,共排除研究对象1732例,可初步纳入分析5213 例。调查流程及内容已通过上海交通大学伦理委员会审查,每位调查对象在采集资料前均签署知情同意书。2.数据收集:本研究为非干预性、观察随访研究,在研究的第三年即2014-2015年期间对这5213例研究对象进行随访。所有研究对象在基线和随访的第三年进行问卷调查、临床和物理资料的收集。通过调查问卷记录一般资料,包括年龄、性别、既往史及药物使用情况等。通过体格检查获取身高、体重、腰围、臀围、血压等资料。所有研究对象均空腹抽血和进行葡萄糖耐量试验。葡萄糖测定、血脂谱(TC、TG、LDL-C以及HDL-C)及肝功能、肾功能检测采用雅培ARCHITECT ci16200系统进行;检测的批间差异和批内差异均控制在5%以下。3.研究指标:所有入组人群在基线和3年随访期间都行标准葡萄糖耐量实验。血糖代谢状态根据世界卫生组织1999年诊断标准。糖尿病:空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或糖耐量试验两小时血糖≥11.1 mmol/L正常糖代谢:空腹血糖<6.1 mmol/L并且糖耐量试验两小时血糖<7.8 mmolf。单纯空腹血糖调节受损(IFG):空腹血糖在6.1到7.0mmol/L之间,且糖耐量试验两小时血糖<7.8 mmol/L。单纯糖耐量减低(IGT):空腹血糖<6.1mol/L且糖耐量试验两小时血糖在7.8到11.1 mmol/L 之间。空腹血糖调节受损和糖耐量减低(IFG/IGT):空腹血糖在6.1到7.0 mmmol/L之间,且糖耐量试验两小时血糖在7.8到11.1 mmol/L之间。4.统计分析:发病率是通过发生疾病事件数量量除以风险人员的数量来计算。糖尿病和糖尿病前期每1000人年发病率的95%的置信区间(95%CI)计算是以在3年随访时发生上述情况的人数作为分子,总人年数作为分母。人年数计算是从基线调查之日起至发生糖尿病前期或糖尿病或至3年随访调查为止。年龄和性别标准化的发病率估计采用直接法计算,以2010年人口普查40岁至79岁的中国农村人口为标准进行计算。连续变量根据其是否呈正态分布采用均数(标准差)或中位数(四分位数间距)进行描述,分类数据以率(百分比)表示。连续变量的组间差异采用单因素方差分析和Mann-Whitney U检验进行分析。分类数据的差异采用卡方检验进行分析。采用多元logistic回归分析评估基线临床特征与血糖状态转换之间的关系。协变量的选择是根据单变量分析中P值小于0.2的变量或临床认为相关的变量。最终,年龄、性别、糖尿病家族史,吸烟、饮酒状况、空腹血糖水平(针对基线为正常糖代谢状态人群)或糖尿病前期的类别(针对为糖尿病前期人群),体重指数(BMI)、血清总胆固醇(TC)、血清甘油三酯(TG)、收缩压(SBP)作为协变量进入模型。根据BMI、TC、TG和SBP数值将其分类,计算每一分类与对照组比较发生疾病的比值比(ORs)。BMI分为<24 kg/m2(正常),24-28 kg/m2(超重)或≥28 kg/m2(肥胖);TC分为<5.18mmol/L(正常),5.18-6.19mmol/L(轻微升高 6.10mmmol/L)或≥(明显升高)[20];TG 分为<1.70 mmol/L(正常),1.70-2.25 mmol/L(轻微升高)或≥2.25 mmmmol/L(明显升高);SBP分为<140 mmHg(正常)或≥140 mmmHg(升高)。计算基线BMI、TC、TG和SBP的每增加一个标准差ORs变化,从而确定不同血糖代谢途径中的最大的影响变量。双侧P值小于0.05认为有统计学意义。所有的统计分析采用SPSS 22版进行。结果:1.研究人群的随访时的血糖代谢状态基线为正常糖代谢状态的2833例研究对象,随访时28.7%进展为糖尿病前期,6.6%进展为糖尿病,64.7%仍为正常糖代谢状态。基线时为糖尿病前期的1744例研究对象,随访时21.1%进展为糖尿病,33.1%恢复为NGT,45.8%仍为糖尿病前期。其中基线时IFG-IGT 314人,随访时30.3%进展到糖尿病,19.4%恢复至正常代谢状态,在糖尿病前期的研究对象中进展为糖尿病的比例最高,恢复为正常糖代谢的比例最低。与基线为IGT研究对象相比,在基线为I-IFG的研究对象进展到IFG-IGT或糖尿病的比例更高(34.2%vs 23.2%;P<0.001),恢复到正常糖耐量的比例更低(32%vs 39.4%;P = 0.004)。2.糖尿病前期和糖尿病的发病率整个研究人群糖尿病的年龄和性别标准化发病率为42.2/1000人年。基线为NGT的研究对象,糖尿病前期和糖尿病的年发病率分别为93.6‰和24.2‰,总的血糖异常发生率为117.8‰。基线为糖尿病前期的研究对象,进展为糖尿病的发病率为70.3‰。从IFG、IGT和IFG-IGT进展为糖尿病的发病率分别为NGT进展为糖尿病发病率的2.9、2.4 和 4.3 倍。3.不同糖代谢结局的危险因素分析从基线NGT进展到糖尿病前期或糖尿病的研究对象,与那些保持NGT的研究对象比较,基线年龄更大,BMI、腰围、血清TC、TG、LDL-C、血压、FPG、2hPG、和糖化血红蛋白(HbAlc)更高(P<0.05)。从基线为糖尿病前期进展为糖尿病的研究对象,与那些保持糖尿病前期的研究对象相比,基线年龄更大,SBP、FPG、2hPG和HbAlc更高。而回归到正常糖代谢状态的研究人群与那些仍保持糖尿病前期的研究对象相比较低的BMI、血清 TC、TG、LDL-C、FPG、2hPG 和 HbAlc(P<0.05)。4.血清TG是预测糖尿病的最强危险因素基线为NGT的研究对象,进展为糖尿病前期的相关的危险因素是BMI、血清TC、TG、SBP、FPG;进展为糖尿病相关的危险因素为性别、血清TG、SBP、FPG与(表5)。基线为糖尿病前期的研究对象,进展为糖尿病的相关危险因素包括血清TG、SBP和糖尿病前期的分类。血清TG每增加一个标准差,基线为NGT或糖尿病前期的研究对象,患糖尿病的风险分别增加 1.27 倍(95%CI 1.08-1.49;P = 0.004)或 1.18 倍(95%CI 1.01-1.28;P = 0.042)基线血清TG升高组(>2.25 mmol/L)与基线正常血清TG水平组相比,从NGT或糖尿病前期的进展为糖尿病的风险分别升高1.95倍(95%CI 1.36-2.97 P = 0.007)和 1.36 倍(95%CI 1.12-1.87;P = 0.026)。基线为NGT的研究对象:正常-高TG组患上糖尿病前期或糖尿病的风险是正常-正常 TG 组的 1.96 倍(95%CI 1.50-2.55;P<0.001)和 1.73(95%CI 1.06-2.84;P = 0.029)倍(图2A-D)。高-高TG组进展为糖尿病前期和糖尿病的风险比是正常-正常组的 2.29 倍(95%CI 1.72-3.03;P<0.001)和 3.52 倍(95%CI 2.29-5.41;P<0.001);而与高-正常TG组相比,其发生糖尿病前期和糖尿病的风险可降至1.32(95%CI 0.98-1.77;P = 0.064)和 1.34(95%CI 0.78-2.30;P = 0.286)。5.BMI是糖尿病前期转化为正常糖代谢状态的最强预测因素。较低的体重指数,较低的血清TC,和糖耐量减低或IFG相比IFG-IGT是从糖尿病前期回归正常的预测因子。糖尿病前期研究对象其基线BMI<24kg/m2,从糖尿病前期回归正常的可能性是基线BMI>28kg/m2%的2.23倍(P<0.001)。基线时血清TC正常的研究对象恢复到NGT的可能性是血清TC水平升高者的2.01倍(P<0.001)。基线BMI每增加1个标准差,从糖尿病前期回归正常的可能性下降了 20%(或0.80;95%CI 0.74-0.91;P<0.001)。结论:1.IFG-IGT进展为糖尿病的风险最高,其次是IFG,最后是IGT。2.血清TG是预测糖尿病的最强危险因素。3.BMI是糖尿病前期转化为正常糖代谢状态的最强预测因素。研究背景:2型糖尿病是一种有着较高发病率和死亡率的进展性疾病。据报道2型糖尿病是在白种人的患病率为9%,在亚洲印度人、阿拉伯人、中国人、非洲人,和西班牙裔的患病率可高达10%到20%。像其它国家一样,中国的2型糖尿病的患病率也是上升的趋势。最近我国的一次全面的流行病学调查显示,目前有1亿1400万的中国成年人患有2型糖尿病,约占总人口的11.6%,意味着在全球范围内三分之一的2型糖尿病患者在中国。因此,预防和控制糖尿病及其并发症的进展,是我国的一个重要的公共健康目标。为减少糖尿病的大血管和微血管并发症如心血管疾病、视网膜病变和肾病的风险,中华医学会糖尿病分会制定的糖尿病治疗指南推荐的2型糖尿病患者糖化血红蛋白(glycated hemoglobin,HbAlc)水平维持在<7%(<53mmol/mol)以下。在美国,美国糖尿病协会也推荐将HbAlc<7%作为控制目标(<53mmol/mol)。随着糖尿病病史的延长,大多数2型糖尿病患者靠饮食或口服降糖药物,血糖不能得到有效控制,最终需要胰岛素治疗。胰岛素是控制血糖的有效措施,然而,陆菊明等人在中国进行的一项研究报告说,即使采取有效的胰岛素治疗,也只有27.04%的患者达到HbAlc<7%的目标(<53mmol/mol),具体原因还未阐明。目前,越来越多人关注现实世界中2型糖尿病患者治疗效果。在我国,医院按其规模和他们提供的医疗服务范围为3个等级,三级级为最高等级,一级医院为最低等级。在不同级别的医院,临床医生接受不同的培训教育,通常在高级别医院的医生往往为某一领域的专家。在不同级别的医院,患者得到的治疗也不完全一样,三级医院收费最贵。目前2型糖尿病患者在不同级别医院中应用胰岛素后血糖达标和低血糖等副作用情况的比较,尚未见报道。重合林有效性和安全性研究(SciLin Efficacy And Safety study,SEAS)拟通过观察在我国二级、三级医院应用人胰岛素治疗的2型糖尿病患者糖化血红蛋白达标率,以及治疗前后血糖、血压、血脂、体重等变化情况,以及治疗过程中的副作用尤其是低血糖的发生率,分析人胰岛素治疗在不同级别医院的有效性和安全性,从而更好了解临床上人胰岛素治疗的真实情况,为我国2型糖尿病的防治提供更多中国人循证医学数据,从而更好指导临床工作中的2型糖尿病诊治。目的:1.评价人胰岛素在不同等级医院治疗的疗效:包括胰岛素治疗后糖化血红蛋白达标率,胰岛素治疗后糖化血红蛋白、空腹血糖、三餐后血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C),高密度脂蛋白胆固醇(High-density lipoprotein cholesterol,HDL-C),总胆固醇,和甘油三酯水平与治疗前的变化以及治疗前后患者的体重变化和胰岛素用量变化。2.评价人胰岛素在不同等级医院治疗的安全性:包括所有副作用以及低血糖发生率。3.评价不同等级医院的患者应用人胰岛素治疗的依从性:包括注射时间和医嘱时间的一致性以及漏针次数和漏针率。方法:1.研究对象:SEAS研究是一项多中心、随机、开放、非干预性的观察性研究。全国共有62家医学中心参与研究,所有参与医院都经过所在医院机构审查委员会和/或伦理委员会的审批。符合条件的患者自愿参加研究,并签署书面知情同意书。所有的研究程序符合赫尔辛基宣言和药物临床试验质量管理规范(good clinical practice,GCP)原则。该研究已在 ClinicalTrials.gov 的数据库中注册(No.NCT01588639:”SciLin Efficacy And Safety study”[SEAS])。研究对象入选标准:根据医院的临床医生判断需要应用重合林人胰岛素的2型糖尿病患者。2型糖尿病诊断标准根据1999世界卫生组织(world health origination,WHO)标准。排除标准:1.目前处于妊娠期、哺乳期或有意向在未来3个月内怀孕的女性受试者;2.需同期合并应用其它胰岛素类药物的受试者;3.同时在参与其他临床研究的受试者。患者可随时退出该研究。2012年8月10日到2014年1月15日之间,62家医院共有2683例接受常规重合林人胰岛素(拜耳先灵医药、中国)治疗的2型糖尿病患者进行了的12周临床试验。根据医院级别不同将所有研究人员分为两组:二级医院治疗组812人,三级医院治疗组1871人。2.数据收集:该研究为观察性研究。所有受试者在基线(第一次)和12周胰岛素治疗后(最后一次),共两次,访问他们的医院。所有受试者在基线访问时会接受一个主题日记卡,用于记录注射时间、剂量、用药时间和自我监测血糖记录。研究人员将根据患者的主题日记卡,自我监测血糖记录,以及医生的检查结果收集信息作为研究数据。在基线调查时收集的病人的数据包括人口和人体测量数据(性别、年龄、身高、体重、体重指数[body mass index,BMI]),病史(糖尿病类型),和临床数据(入组前4周内血压、HbAlc、血脂,入组前1周内空腹血糖[fasting plasma glucose,FPG],餐后2小时血糖[2-hour postprandial blood glucose,PBG]的水平)。最后一次随访收集胰岛素治疗12周后数据:包括体重数据,目前的胰岛素治疗种类以及用量,4周内的最新测定HbAlc、血压、血脂,最新的血糖测量数值,整个实验期间所有的不良事件(Adverse Event,AE)、低血糖事件和注射依从性。低血糖定义为:血糖水平低于70mg/dl(3.9mmol/L)。严重低血糖定义为:受试者发生与低血糖一致的严重中枢神经系统症状,常有意识障碍,低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失,受试者需要他人帮助,自己不能处理的低血糖。3.统计分析:疗效评价分析:包括治疗12周后患者达到糖化血红蛋白水平<7%的比例(<53mmol/mol),与基线相比HbAlc、FBG、PBG、胰岛素剂量、体重、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、LDL-C、HDL-C、总胆固醇和甘油三酯的变化。安全性评价分析:包括不良反应、严重不良反应的发生率(包括严重的低血糖事件),低血糖的发生率,以及白天和夜间低血糖的发生率。注射依从性分析:包括患者实际胰岛素注射时间与医嘱时间是否一致和胰岛素注射漏针次数的比较。连续变量根据其是否呈正态分布采用均数(标准差)或中位数(四分位数间距)进行描述,分类变量采用率进行描述(%)。连续变量采用t检验进行分析,研究前后数据变化采用配对t检验进行分析。分类变量采用卡方或Fisher的精确概率法进行分析。运用单因素协方差分析模型来调整基线水平PBG、DBP、LDL-C、胰岛素剂量、体重的数值。所有的统计分析采用SAS9.2进行。双侧P值小于0.05认为有统计学意义。结果:1.患者基线特征:基线水平的患者年龄、性别、体重、HbAlc、FBG、SBP和口服抗糖尿病药物,在二级和三级医院之间无显著性差异。然而,两组之间BMI、糖尿病病程、三餐后血糖,DBP和LDL-C差异有统计学意义。2.有效性评价:2.1 HbAlc:在二级医院治疗的患者达到目标糖化血红蛋白水平低于7%的比例(<53mmol/mol)显著高于比在第三级医院治疗的患者(分别为46.94%vs 38.85%,P<0.001),差异有统计学意义。在二级医院治疗的患者平均糖化血红蛋白水平从基线9.75%(83mmol/mol)在12周下降到7.07%(54mmmol/mol),在三级医院治疗的患者从基线9.66%(82mmol/mol)下降到12周的7.48%(58mmol/mol)。在二级医院的平均血红蛋白的变化更为明显(分别为-2.68%(-29.3mmol/mol)]与-2.18%(-23.8mmol/mol),P<0.001)。2.2 FBG 和 PBGFBG和PBG值在两组均有下降。二级医院患者平均FBG水平从基线时的11.76±4.22mmmol/L下降到第12周时的7.07±1.13mmol/L,而三级医院患者,FBG平均值从11.52±1.33mmol/L下降到12周的7.48± 1.33mmol/L。二级医院患者FBG的变化更大,差异有统计学意义(P<0.001)。同样,在调整了三餐后血糖的基线水平后,在二级医院治疗的患者早餐后,午餐后和晚餐后血糖变化水平也明显高于比在三级医院治疗的患者(P均<0.001)。在二级医院治疗的患者在12周早餐后,午餐后和晚餐后血糖分别下降了,7.41±5.24mmol/l,6.80±4.90mmol/L和5.84±4.63mmol/L,在三级医院治疗的患者分别减少了 5.74±4.87mmol/L,5.20±4.62mmol/L,4.91±4.71mmol/L。2.3血脂类所有接受治疗的患者,其低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇和甘油三酯水平在12周明显低于基线测量值,而HDL-C水平在12周明显升高。在二级和三级医院治疗的患者,高密度脂蛋白胆固醇(0.10±0.46mmol/L vs 0.05±0.47mmmol/L)和总胆固醇(0.44± 1.24mmol/L vs 0.56±1.20mmol/L)的变化,在 2 组之间具有显著差异。而 LDL-C(0.26±0.95mmol/L vs 0.35±0.92mmol/L)和甘油三酯(0.58±1.71mmol/L vs 0.54±1.89mmol/L)的变化,在两组之间没有显著差异。2.4血压、体重和胰岛素剂量收缩压及舒张压的变化水平在不同级别医院之间没有显著不同。虽然研究期间患者体重的变化很小,但不同级别医院之间有显著差异,在二级医院治疗的患者较三级医院患者表现出更大的体重增加(0.29Kg vs 0.04Kg,P<0.0001)。经过12周的治疗后,在二级医院治疗的患者平均每日剂量的胰岛素比在第三级医院治疗的患者(0.49 IU/kg/dayvs0.43IU/kg/day,P<0.0001)更大,差异有统计学意义。且二组之间胰岛素用量的变化,差异也具有显著的统计学意义。3.安全评价:二级和三级医院的严重药物不良事件发生率分别为0.37%和0.21%,不良事件发生率分别为1.97%和1.28%,两者均没有显著统计学差异。二级和三级医院总的低血糖事件发生率具有统计学意义,在二级医院治疗的低血糖事件的总发生率高于在第三级医院接受治疗的患者(21.82%vs 16.79%,P =0.0002)。二组患者白天低血糖事件的发生率分别为17.02%和12.98%,夜间低血糖事件的发生率分别为8.83%和6.35%,二级医院发生率均高于三级医院,差异均具有统计学意义。4.注射依从性评价:在二级和三级医院的治疗的患者胰岛素实际注射时间和医嘱时间一致率分别为26.39%和18.02%,二级医院医嘱依从性高于三级医院,差异有统计学差异(P=0.0493)。两组患者胰岛素漏针次数分别为2.94± 10.28和5.59± 19.15,,二级医院漏针次数少于三级医院,差异有统计学差异(P=0.0018)。两组之间80-120%遵守医嘱的患者分别为98.28%和95.5%,虽然二级医院高于三级医院,但没有显著不同(P=0.0632)。结论:1.在二级医院接受胰岛素治疗的患者的HbAlc的达标率比在三级医院治疗的患者要高,且FBG、三餐后血糖下降水平均较三级医院要显著,但在二级医院的患者也有更多的胰岛素用量和体重增加。2.在二级医院接受胰岛素治疗的患者的低血糖发生率(包括总的低血糖、白天和夜间低血糖)要高于在三级医院接受治疗的患者。3.在二级医院治疗的患者胰岛素实际注射时间和医嘱时间一致性要低于比在三级医院治疗的患者,但其漏针次数低于三级医院。二级医院医嘱依从性较三级医院要高。