研究背景和目的艰难梭菌(Clostridium difficile,CD)是革兰阳性、有芽孢的厌氧杆菌,艰难梭菌引起的感染可从轻微腹泻发展至伪膜性肠炎甚至死亡[1]。目前认为艰难梭菌是抗生素相关腹泻的主要致病菌,约占抗生素相关腹泻的20%-25%左右。近年来由于高毒力菌株STl/BI/NAP1/027 CD在美国和部分欧洲国家出现爆发流行,其较高的病死率给艰难梭菌的感染控制带来巨大挑战[2]。全球流行病学数据分析显示,不同地区不同时间艰难梭菌的流行情况和艰难梭菌感染的危险因素不同。在中国地区,关于CDI的流行病学调查数据缺乏,部分只针对艰难梭菌菌株的分子流行特征进行分析。因此立足于上海一家教学医院,第一次动态地监测本院艰难梭菌的临床、分子特征,毒力基因携带及耐药情况,并探讨CDI潜在的危险因素,为本院艰难梭菌的感控提供系统、全面的数据支持,填补了医院在这方面的空白,同时也补充了全国艰难梭菌感染的监测数据。第一部分艰难梭菌的临床和分子流行特征目的:研究艰难梭菌上海教学医院不同科室不同时间的流行传播及其毒力基因携带和耐药情况,分析艰难梭菌感染病人的临床信息,从而系统全面地了解上海教学医院艰难梭菌感染现状。方法:2014年5月至2015年8月,收集仁济医院临床怀疑为CDI的粪便标本直接接种在CDIF培养基上进行选择性培养,采用API20A板条进行鉴定,MALDI-TOF MS进行进一步确认。利用多位点序列分型方法(MLST)调查艰难梭菌菌株的流行传播、传统PCR的方法检测艰难梭菌的毒力基因(tcd A、tcd B、ctd A和ctd B)和琼脂稀释法测定艰难梭菌的药物敏感性。同时将ST81型艰难梭菌感染的病人与非ST81型艰难梭菌感染的病人进行临床特征比较,从临床的角度分析主要流行菌株ST81型艰难梭菌的感染特点。结果:本次共计收集粪便标本798份,分离出艰难梭菌91株,其中非产毒株为11株,产毒株为80株,CDI的阳性率为10%(80/798),在门诊病人中分离17株。(1)从菌株进化分析,临床分离的91株艰难梭菌被分成26STs,多样性为28.6%(26/91),e BURST分析将其分成7个cc群(clone complex)。本医院主要流行的菌株为ST81型的艰难梭菌,占总数目的30.8%(28/91),其次为ST2(9,9.9%)、ST54(8,8.8%)和ST129(8,8.8%)。未分离到美国和部分欧洲国家流行的高毒力菌株ST1型(RT027型)和ST11型(RT078型)。(2)排除11株非产毒艰难梭菌,共计分离出A-B+型的艰难梭菌30株,主要的ST型为ST81型(93.3%,28/30),其余两株为ST37型,两者之间只有一个管家基因atp A不同,剩余菌株均为A+B+型。所有菌株均未检出二元毒素。80株产毒株对克林霉素、莫西沙星和四环素的耐药率为56.3%、32.5%和6.3%,有1株对甲硝唑耐药,所有菌株均对氯霉素、氨苄西林、万古霉素和美罗培南敏感。ST81型艰难梭菌与非ST81型艰难梭菌相比,对克林霉素耐药率为分别为71.4%和48.1%,差异有统计学意义(P=0.03)。ST81型艰难梭菌对莫西沙星的耐药率是非ST81型的五倍多(67.9%和13.5%,P<0.01)。5株ST81型艰难梭菌对四环素耐药,而非ST81型艰难梭菌均表现敏感。(3)不同科室内检出的艰难梭菌型别组成不同。ST81、ST54、ST2和ST3至少在三个科室检出。艰难梭菌主要在消化内科和急诊内科检出,这两科室的主要流行菌株均为ST81型艰难梭菌。从时间上分析,艰难梭菌的检出率呈现上升趋势,在2015年5月到6月出现了爆发流行,随后在7月份下降,发现急诊分离的ST81型的艰难梭菌是这次流行传播的主要原因。集中调查2015年5月到6月ST81型的艰难梭菌的病房分布,发现15例病人包括8例来自急诊内科,剩余7例中4例来自消化内科,1例来自心内科和2例来自肾内科。8例急诊病人均去过急诊观察室,再转移至其病房。7例非急诊病人中,有5例有去急诊观察室就医经历,剩余2例消化内科病人与2例病人有住院时间交叉。同时检测急诊观察室病房环境中的艰难梭菌,从厕所中分离出的2株艰难梭菌均为ST81型艰难梭菌,核糖体分型显示均为同一型别。(4)将25例ST81型艰难梭菌感染的病人和34例非ST81型感染的病人进行了临床信息的比较。ST81型组的病人与非ST81型组的病人相比,平均年龄较大(68.4±15.7 vs 47.0±21.2,P<0.01),且>65岁的病人较多(60.0%vs20.6%,p=0.03)。查尔森共患病合并症指数显示,ST81型组的病人共患基础疾病比非ST81型组的多(2.8±2.1 vs 0.7±1.0,P<0.01),ST81型组中48.0%的病人患有三种或者三种以上的基础病,而非ST81型组只有2.9%,两者有统计学差异(P<0.01)。在性别、住院周期、质子泵抑制剂使用、抗生素的使用总数及种类方面,没有表现出明显不同。为了评估CDI的严重程度,比较了两组中发热、低白蛋白(<20 g/L)、高白细胞计数(>12×109 cells/L)、粪便中有无红白细胞和粪便隐血。前三项发热、血清白蛋白(<20g/L)和白细胞计数(>12×109cells/L)两组比较没有显著差别(p=0.07,p=1.00,p=1.00)。但是,ST81型组病人的粪便中检出白细胞和隐血的机率比非ST81组病人例数少(4%vs 24.7%,p=0.03和8%vs 47.1%,p<0.01)。结论:本医院2015年5月-2015年6月发生了以急诊观察室为中心的ST81型艰难梭菌的流行传播。ST81型的艰难梭菌不仅检出数目最多同时在多科室检出,其对克林霉素、莫西沙星和四环素的耐药率均比非ST81型的艰难梭菌高。ST81型的艰难梭菌较非ST81型菌株相比,更易感染基础病较多的老年患者,但引起的临床症状却没有非ST81型的艰难梭菌严重。应密切关注该型艰难梭菌在本医院的克隆传播,同时也不能放松对高毒力菌株ST1型(RT027型)和ST11型(RT078型)的监测。第二部分艰难梭菌感染的危险因素研究目的:立足于本院通过回顾性研究分析艰难梭菌感染的危险因素,希望在治疗基础疾病时提前干预,避免危险因素,从而在源头上降低艰难梭菌的感染率。方法:采用1:2的病例对照研究,入组CDI病人59例,同一住院时间同一病房的非CDI腹泻病人作为对照组,入组118例。通过回顾电子病历的方式探究两组中临床特征的不同,并寻找潜在的危险因素。结果:CDI组和非CDI组相比,性别构成、基础疾病、临床症状和实验室检查没有明显的统计学差异,CDI组病人的住院时间比非CDI组病人住院时间延长(26.1±21.2 vs 20.8±12.6,p=0.03)。经单因素分析,头孢类抗生素的使用时间(OR=3.69,95%CI 1.22-11.11,p=0.02)、6个月前有住院史(OR=1.52,95%CI1.09-2.14,p=0.02)和六周前有细胞毒性药物史(OR=2.78,95%CI 1.31-5.87,p=0.01)是CDI的危险因素。经多因素logistic回归分析,头孢类抗生素的使用时间是CDI的独立危险因素(OR=5.86,95%CI 1.43-24.02,p=0.01)。其他因素如性别、共患病、质子泵抑制剂使用、免疫抑制剂的使用、低白蛋(<20 g/L)和高白细胞计数(>12×109 cells/L)等与CDI的发生无关。结论:病人住院期间患艰难梭菌感染会延长其住院时间。头孢类的抗生素的使用时间是艰难梭菌感染的危险因素,且随着使用时间延长,患CDI的危险性增高。