跟骨骨折大约占全身所有部位骨折的2%,是最常见的足部跗骨骨折。一般认为跟骨骨折是劳动相关损伤,多发生于年轻男性患者,常由劳作时高处坠落引发,且可能给患者造成长期的足部功能障碍。因此,尽管跟骨骨折的发病率并不十分突出,但却常给患者及其家庭带来严重的痛苦和生活负担。如何更好的治疗跟骨骨折,特别是移位的关节内跟骨骨折目前仍然是对骨外科医生的一个挑战。经L-形外侧入路切开复位内固定治疗跟骨骨折曾经是一种非常流行的治疗方法,但高的切口相关并发症发病率是其无法回避的问题。为了避免跟骨骨折手术治疗的高手术相关并发症风险,在跟骨治疗的历史上有许多种微创或经皮撬拨的技术被设计并应用于临床治疗,对于一些特定类型的跟骨骨折有些微创技术也得到了较广泛的认可。但对于大多数针对跟骨骨折的微创技术,显露不充分和固定不牢固仍然是难以解决的问题。为了使微创治疗跟骨骨折取得可靠的固定效果,同时缩短手术时间和减低手术切口相关并发症风险,我院于2004年推出了使用纵行微创入路并配合自行设计的跟骨解剖接骨板及加压骨栓治疗跟骨骨折的微创技术。同时,我们也在之前的研究中证实了该微创技术可以取得与传统的外侧L-形入路相当的治疗效果,并且手术时间更短、并发症更少。而本研究作为之前研究的一个延续,我们将进一步论证纵行微创入路治疗跟骨骨折的疗效,同时检验跟骨轴位X线影像资料在临床诊治中的价值。跟骨侧位和轴位X线影像是跟骨骨折的标准诊断技术,广泛应用于跟骨治疗的各个阶段。跟骨侧位在跟骨骨折诊断中应用最多,因为可以根据侧位X线获得Bohler角和Gissane角两个评价跟骨骨折的重要临床指标,跟骨侧位的临床地位不可替代。但是随着影像技术的发展和CT的广泛应用,有人认为跟骨轴位X线对诊断和处理跟骨骨折参考意义不大,是对于人力物力的浪费,应该被舍弃。且有部分学者认为,跟骨轴位X线所提示的信息,通过跟骨CT可以显示得更准确更详细。本研究纳入156位单侧跟骨骨折的患者,目的在于分析跟骨轴位X线在诊断、术前、术中及随访中的价值,分析跟骨轴位是否仍然是一个临床诊治跟骨骨折不可替代的参考指标。微创技术在近年来已经成为治疗跟骨骨折的趋势,为了减少切口相关并发症的发病率,多种微创技术被设计并应用于临床。其中一些技术的确有效的降低了手术治疗跟骨骨折切口相关并发症的发病率。在这些微创技术中,跗骨窦入路由于其可以充分的显露跟骨后距下关节面、前外侧骨折块及跟骨外侧壁而被广泛接受,成为应用较广的一种微创技术。我们在本研究中设计了一个前瞻性的临床试验,目的在于比较跗骨窦微创入路和纵行微创入路的临床疗效,从而进一步论证我院设计的纵行微创入路的疗效及特点。同时,我们也对四个可能影响预后的因素：年龄、手术技术(纵行微创入路/跗骨窦入路)、Sanders分型和开始负重功能锻炼时间进行了分析。使用多元线性回归分析四个因素与预后之间是否有相关性。第一部分跟骨轴位X线在跟骨骨折诊治中的临床意义目的：本研究通过分析跟骨轴位X线影像在跟骨骨折不同治疗阶段的参考价值,旨在证明跟骨轴位X线在跟骨骨折的诊疗过程中依然具有重要的参考价值。方法：共156例可疑单侧跟骨骨折患者被纳入本研究中,所有患者均签署知情同意,本研究通过伦理委员会认证。156例患者患侧的跟骨轴位X线均通过前后两轮诊断,两轮诊断之间间隔3周。第一轮诊断中只对医生提供患者患足跟骨侧位X线,而第二轮中同时提供跟骨侧位+轴位X线。参与诊断跟骨X线的医生包括6位有丰富诊断经验的骨科医生,每位医生通过随机法抽取X线诊断。对前后两轮诊断的敏感性和特异性进行比较。本研究引入一个新的变量“Z角”,我们认为Z角和跟骨骨折后远期外侧疼痛相关。在采集患者患侧跟骨影像同时,采集156例患者健侧跟骨轴位X线影像,并进行Z角测量。同时提取31位经辨别以后足外侧疼痛为主症状的陈旧跟骨骨折患者的临床资料,使用线性回归分析Z角与后足外侧疼痛程度程度之间的关系。结果：16位患者由于无法取得满意的跟骨轴位X线被排除出本研究。最终参与本研究的140位患者包括122男性和18位女性,平均年龄39.2岁(19～61岁)。根据两轮诊断的对比结果,单纯使用跟骨侧位而不参考跟骨轴位X线,其诊断跟骨骨折的特异性明显偏低,同时在鉴别跟骨关节内/关节外骨折时敏感性偏低(p<0.05)。140位患者健侧足跟骨轴位X线Z角测量结果平均为99.35±7.73°(83.0°-119.7°)。估测正常跟骨Z角95%可信区间为98.06°-100.64°(p0.05)。线性回归分析提示,随着Z角的增大,陈旧跟骨骨折后足外侧疼痛程度加重(p<0.05)。结论：跟骨轴位在跟骨骨折的诊断尤其是辨别跟骨关节内骨折和CT检查的初筛中仍具有十分重要的意义。通过引入Z角,跟骨轴位在跟骨骨折术中及术后随访中都有着非常重要的参考价值。总之,跟骨轴位X线在跟骨骨折的诊断治疗中仍然有着非常重要的地位,轴位X线配合侧位X线可以明显提高跟骨骨折的诊疗质量。第二部分微创入路治疗移位的关节内跟骨骨折：纵行微创入路Vs.跗骨窦入路的对比研究目的：本研究旨在对比纵行微创入路(MILA)及跗骨窦入路(STA)治疗移位的关节内跟骨骨折的临床效果。方法：将从2009年9月开始我院创伤急救中心接诊的移位的关节内跟骨骨折患者进行筛选并随机分组,分别接受纵行微创入路和跗骨窦入路治疗。所有入组患者接受相同的术后康复及治疗流程。临床疗效通过美国足踝协会足部功能评分(AOFAS评分)进行评价。结果：自2009年9月到2010年4月之间,我院收治的跟骨骨折患者中有167人符合入组要求,被纳入研究并随机分组。其中37例由于各种原因在术后2年的随访中失访。130位随访患者平均随访时间27个月。63例患者(69足)使用微创纵行入路治疗,67例(72足)患者通过跗骨窦入路治疗。两组患者在年龄、性别、骨折分型及受伤至手术时间等方面具有可比性。手术时间MILA组患者较STA组患者明显短(p<0.05)。切口相关并发症发病率MILA组为2.9%、STA组为12.5%。术后开始部分负重训练时间MILA组5.3周、STA组5.6周(p>0.05)。两组患者术后评分优良率对于Sanders Ⅱ/ Ⅲ型跟骨骨折无差异(p>0.05),然而对于Ⅳ型骨折STA组功能评分较MILA组要高(p<0.05)。结论：对于Sanders Ⅱ/Ⅲ型骨折的治疗,两种微创手术入路的临床疗效无明显差别,同时使用纵行微创入路会有效的缩短手术时间且减少并发症发生率。而对于Sanders Ⅳ型跟骨骨折,STA无疑是更好的选择。第三部分微创手术治疗移位的关节内跟骨骨折预后的相关因素分析目的：本研究主要的目的是论证本研究纳入的几种可能影响微创治疗跟骨骨折疗效的影响因素是否与疗效相关。方法：将我院自2009年9月以来收治的跟骨骨折患者进行随机分组,并随机接受纵行微创入路或跗骨窦入路其中之一治疗。所有患者骨折均使用我院设计的跟骨接骨板和加压骨栓固定。所有患者均接受同样的术前管理和术后康复。该实验通过伦理委员会认证,患者签订知情同意书。患者治疗的疗效通过美国足踝骨科学会的AOFAS评分进行评价。使用多元回归分析,来验证本研究纳入的四种可能的影响因素(年龄、Sanders分型、手术入路及开始负重锻炼时间)是否与预后相关。结果：自2009年9月到2010年4月之间,我院收治的跟骨骨折患者中有167人符合入组要求,其中37例由于各种原因在术后2年的随访中失访。多元回归模型经过验证有意义,该回归方程分析有效(F=51.72,p<0.05)。四种因素中的三种：Sanders分型、手术入路及开始负重训练时间都与预后相关(p均<0.05)。结论：严重的Sanders分型可以提示关节内移位的跟骨骨折不良的远期预后。由于关节面的复位是影响远期疗效的重要指标,因此在术中应尽可能的给予恢复。早期开始负重功能锻炼可以改善预后。