研究背景与目的早在2008年肺癌就已取代肝癌成为我国发病率最高的恶性肿瘤。而且,在过去30年中,我国肺癌死亡率增加了464.84%。超过2/3的肺癌患者在就医时已属于晚期,即使得到最佳治疗后仍出现复发也不少见。低剂量胸部CT和痰液基细胞学的出现使早期肺癌的诊断率明显提高,但仍不能明显降低因肺癌致死的危险。而肺癌的血清学检查,因其方便、简单、价廉、创伤小、可以广泛开展等优点,成为肺癌诊断不可或缺的一种重要手段。在临床工作中,常用的肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段21-1(CYFRA21-1).神经元特异性烯醇化酶(NSE).CA125.CA153和CA199等。上述6项肿瘤标志物在肺癌诊断和治疗中的应用,已有学者进行了不少研究。在验证这些研究结果的同时,我们从中选取合适的指标作为为血清淀粉样蛋白A(SAA)的参照来研究SAA在肺癌中的应用,这是我们进行本研究的第一个出发点。对文献的复习分析后,我们发现目前似乎存在一种观点认为血清淀粉样蛋白A也有可能成为肺癌的肿瘤标志物。上世纪70-80年代,有学者发现血清淀粉样蛋白A可能不仅仅和淀粉样变有关,与恶性肿瘤之间可能也存在着千丝万缕的关系。当时的研究表明该指标在癌症人群中的血清水平高于健康人群,尤其在肺癌患者中水平最高,但绝大多数实验都是采用放射免疫法(RIA)或放射免疫扩散法(RID)。20世纪80年代,随着蛋白质组学的发展,尤其是表面增强激光解析电离飞行时间质谱(SELDI-TOF-MS)技术和基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)技术的发展,使得SAA在肺癌领域的研究焕发新的活力。戴嵩玮利用该质谱技术建立的决策树模型,对肺癌和健康人的正确划分率分别为95%和81%。然而,RIA或RID方法,因为含有放射性元素,对人体有一定的放射损害；而质谱技术也存在许多不足如操作繁琐、不能直接测定潜在标志物的身份、测量仪器昂贵等。ELISA检测技术成熟、操作方便、价格便宜、无放射损害,用这种方法检测肺癌患者和健康人血清SAA水平,得到的结论是否和文献报道的以蛋白质组学方法得出的结论相类似?关于系统性、大样本的进行ELISA检测SAA来研究肺癌和SAA的关系的文章报道的不多。这是我们做这个研究的第二个目的。如果肺癌患者和健康人SAA水平有明显差异,那么肺癌患者和良性肺疾病间的SAA水平是否有差异,它能否用来鉴别肺癌和良性肺疾病?总结现有的文献,目前关于这个问题的解答,仍存在不同的观点。一部分人认为SAA的本质是急性时相反应蛋白,在良性肺疾病中也会升高,且良性肺疾病患者SAA水平高于肺癌患者；另一部分人认为,虽即使良性肺疾病患者SAA升高,但是这类人群SAA升高的程度远远不及肺癌患者。而且在2011年美国国家癌症研究所网站中罗列出肺癌现有或潜在的肿瘤标志物共约180个指标,在这么多指标中并未提到血清淀粉样蛋白A (SAA)。因此,这个指标在鉴别肺癌和良性肺疾病时的价值究竟如何,甚至它对于判断肺癌临床分期、病理类型、远处转移等方面是否有价值,这是我们此次研究的第三个目的。同时,不论是早期的RIA、RID法研究SAA,还是近些年兴起的飞行时间质谱分析研究SAA,我们发现没有一篇文章将血清淀粉样蛋白A同传统的肿瘤标志物如CEA、CYFRA21-1、NSE等进行比较研究。因此,关于这个指标在肺癌中的诊断价值是否优于以上提及的常见的肿瘤标志物,目前仍没有定论,我们通过单一检测或联合测定这几项指标来判定它们在肺癌诊断中的价值孰高孰低,这是我们此次研究的第四个目的。综合以上4点原因,本研究在先期试验中,先回顾性分析我院现有的肺癌肿瘤标志物(CEA、CYFRA21-1、NSE、CA125、CA153和CA199)在肺癌中的价值,选取对肺癌诊断价值高的指标作为参照指标,分析SAA联合参照指标检测在肺癌中的价值。第一部分对CEA等6项常用肿瘤标志物在肺癌诊断价值的验证临床资料研究共包含212例研究对象。其中健康人群组64例,良性肺疾病组73例,肺癌组75例,其中59例为非小细胞肺癌(NSCLC),16例为小细胞肺癌(SCLC)。肺癌患者都经病理确诊,均未接受放、化疗和靶向等治疗。健康对照组为同期健康体检者。对肺癌的分期依据国际抗癌联盟2009年制订的TNM分期标准。在选择研究对象时,使年龄、性别及吸烟情况的分布在3个研究组中大致相同。方法(一)浓度测定：CEA采用酶免疫化学发光法,CYFRA21-1、NSE、CA125、 CA199和CA153均采用电化学发光法。正常参考值：CEA<5ng/mL, CYFRA21-1<3.3ng/mL, NSE<48ng/mL, CA125<35U/mL, CA153<25U/mL, CA199<39U/mL。(二)统计学处理：6项肿瘤标志物血清浓度呈偏态分布,以中位数和范围分别表示数据的集中和离散趋势。组间水平比较采用非参数秩和检验,多组间比较采用Kruskal-Wallis检验,两组间比较采用Mann-Whitney检验。相关性分析采用Spearman相关分析,判别分析采用二分类Logistic回归分析。率间比较采用χ2检验,以P<0.05为差别有统计学意义。采用SPSS19.0软件进行统计分析。研究结果11.1肺癌患者所有指标均明显高于健康人,CEA、CYFRA21-1、NSE水平只在肺癌组才明显升高,CA125、CA153水平肺癌组高于良性肺疾病组,良性肺疾病组高于健康人,而CA199在肺癌组和良性肺疾病组、良性肺疾病组和健康对照组间的差别无统计学意义。1.2取良性肺疾病作为对照组：CEA.CYFRA21-1.NSE.CA125和CA153这5项肿瘤标志物特异度均较高,波动在72.6%-98.6%,NSE.CA153灵敏度差,分别只有10.7%和22.7%,CEA.CYFRA21-1和CA125判断肺癌的准确率高于其他指标,分别为70.9%、67.6%和60.1%；ROC曲线图中,对于SCLC,NSE曲线下面积为0.939(95%CI,0.863-1.000),CEA曲线下面积为0.796(95%CI,0.677-0.916),对于NSCLC,CEA和CYFRA21-1的曲线下面积分别为0.762(95%CI,0.681-0.843)和0.733(95%CI,0.646-0.821),其他肿瘤标志物如CA125. CA153对NSCLC和SCLC的曲线下面积都没有超过0.7。1.3血清CEA、CYFRA21-1和CA125与临床分期呈正相关,其中CEA相关性最高(r=0.495)。1.4利用CEA、CYFRA21-1、NSE、CA125和CA153建立的判别式,对肺癌是否发生远处转移进行判别,判对率为61.3%。第二部分SAA联合CEA、CYFRA21-1和NSE检测在肺癌的应用研究临床资料搜集高度疑似肺癌的患者：胸部CT检查提示肺部阴影伴或不伴临床症状(咳嗽、痰中带血、体重下降等)的患者。至出院时明确诊断的患者共有58例,其中包括肺癌组31例,良性肺病组27例。肺癌组的患者均有病理资料证实,患者入院初采集血清时均未接受任何治疗。随访到的12例经治疗后(除外单纯中医疗法)的肺癌患者也纳入试验。取同期年龄、性别、吸烟情况等分布与试验组大致相同的健康体检者22例作为对照组。对肺癌的分期依据国际抗癌联盟2009年制订的TNM分期标准。入组标准：A、入住我院呼吸科或心胸外科胸部CT表现为不明原因的肺部阴影患者(可表现为片状影、团块影、结节状、空洞等,患者可合并胸腔积液)；B、患者有咳嗽、咳痰、呼吸困难、体重下降等临床表现；C、患者本人或家属有自主决策权。排除标准：A、有其他肿瘤病史的患者,包括目前正患和既往有其他肿瘤病史目前治愈的患者；B、心、肝、肾等重大脏器疾病；c、骨髓移植术；D、严重创伤或免疫性疾病。方法(一)标本采集：所有试验组研究对象均在入院初空腹取外周静脉血,室温下自然凝固,3000r/min离心20分钟,其中CEA、CYFRA21-1、NSE于入院当天检测,另留取部分血清置于-80℃冰箱中备用；经治疗后的肺癌组患者血清以同样方法收集贮存。健康人的学血清标本由我院体检中心提供。待收集结束且所有患者都明确诊断后统一检测试验组和健康人SAA。(二)测定方法：SAA采用酶联免疫吸附法,CEA、CYFRA21-1和NSE测定方法同第一部分的试验方法。SAA根据ROC曲线取大于等于Youden指数最大时的界定值。阳性界定值：CEA≥5ng/mL, NSE≥24ng/mL, CYFRA21-1≥3.3ng/mL。(三)统计学方法：这4项指标的血清浓度均呈偏态分布,以中位数和范围分别表示数据的集中和离散趋势。组间水平比较采用非参数秩和检验,多组间比较采用Kruskal-Wallis检验,两组间比较采用Mann-Whitney检验。以P<0.05为差异有统计学意义。采用SPSS19.0软件进行统计分析。研究结果22.1肺癌组、良性肺疾病组和健康对照组的SAA中位数分别为32.4ng/mL、31.62ng/mL、9.89ng/mL,其中肺癌组和良性肺病组SAA水平均高于健康对照组(P<0.05),而肺癌组和良性肺病组间的SAA水平无差异。2.2取肺癌组和良性肺疾病组作ROC曲线图,SAA、CEA、CYFRA21-1和NSE的ROC曲线下面积分别为0.456(95%CI,0.304-0.608, p>0.05)、0.738(95%CI,0.612-0.865, p<0.05)、0.829(95%CI,0.719-0.940, p<0.05)和0.694(95%CI,0.556-0.832, p>0.05)。2.3取健康人群作为对照组时,SAA.CEA.CYFRA21-1.NSE的敏感度分别为96.8%、41.9%、83.9%、58.1%,特异度分别为90.9%、100%、86.4%、90.9%。良性肺病组作为对照组时,SAA.CEA.CYFRA21-1.NSE的敏感度分别为48.4%、41.9%、83.9%、80.6%,特异度分别为59.4%、96.3%、77.8%、59.3%。2.4SAA水平在不同病理类型的肺癌中由高到低分别为小细胞肺癌、肺鳞癌、肺腺癌,这三组SAA水平分别为41.43ng/mL.32.4ng/mL.25.54ng/mL,但均无统计学意义。2.5肺癌组患者SAA水平在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期间的差异无统计学意义。在判断肺癌患者是否发生远处转移方面,SAA水平在未发生远处转移的患者高于发生转移的患者,两组中位数分别为40.90ng/mL.23.77ng/mL.2.6经治疗后的肺癌组虽然样本数目少(12例),但12例患者治疗后血清SAA的中位数数值小于治疗前数值,入院初及治疗后中位数分别为30.3ng/mL、17.6ng/mL。研究结论1、传统的肿瘤标志物如CEA.CYFRA21-1.NSE.CA125.CA153和CA199中,CEA对肺癌的诊断价值最大,CA199对肺癌的诊断价值最小,CYFRA21-1和NSE分别对NSCLC和SCLC的价值明显,CA125和CA153对于肺癌的诊断存在假阳性。2、肺癌患者SAA水平明显高于健康人,肺癌患者血清SAA中位数约为健康人4倍；SAA水平在肺癌和良性肺疾病间的差异不显著,对两者的鉴别诊断无价值。3、SAA在判断肺癌临床分期、病理类型和是否发生远处转移方面,因研究结果无统计学差异,故无价值。4.CEA、CYFRA21-1和NSE在鉴别肺癌和良性肺疾病的价值优于SAA。健康人作为对照组时,4项指标特异度都很高,敏感度上SAA最高,为96.8%；当以良性肺疾病作为对照组时,CYFRA21-1的价值优于其他3项指标。5、联合检测提高了肺癌诊断的灵敏度、特异度和准确率,最佳联合为SAA+CYFRA21-1,灵敏度、特异度和准确率能够达到74.19%、100.00%和86.21%。6、肺癌患者经治疗后血清SAA水平低于治疗前,SAA可能可用于评估患者对治疗的疗效。